9/98medslides.com1 A, B, C, D, Es of the Management of Heart Failure Nanette Kass Wenger, MD Emory University School of Medicine Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia

9/98medslides.com2 ЦЕЛИ Поймите краеугольные камни терапии ИАПФ, диуретики и дигиталис Рассмотрите роль другой терапии: фармакотерапевтической, а также нефармакотерапевтичексой

9/98medslides.com3 Эпидемиология 4.7 миллиона пациентов в Соединенных Штатах имеют сердечную недостаточность 470,000 новых случаев, регистрируется ежегодно Каждый год госпитализированных пациентов имеют первичный диагноз сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность становится чаще с возрастом Половина всех госпитализаций при ХСН происходит у больных в возрасте > 65 лет Оценка всех затрат для контроля пациентов с сердечной недостаточностью в Соединенных Штатах превышает 10 млрд долларов ежегодно.

9/98medslides.com4 Цели терапии Уменьшение симптомов Улучшение переносимости физических нагрузок Улучшение качества жизни Снижение заболеваемости Снижение смертности от прогрессирования ХСН Повышение выживаемости

9/98medslides.com5 Краеугольные камни терапии Ингибиторы АПФ (ACE) Диуретики Дигиталис Руководящие принципы для обоснованной терапии сердечной недостаточности

9/98medslides.com6 Асимптомные пациенты Для асимптомных пациентов с дисфункцией левого желудочка (NYHA I) и ФВ ниже 40 % рекомедуются ингибиторы АПФ

9/98medslides.com7 Симптомные пациенты NYHA class II –Ингибиторы АПФ, умеренные диуретики и дигоксин с/без ß-блокаторов NYHA class III –Добавьте петлевые диуретики NYHA class IV –Рассмотрите вопрос об инотропных агентах –Возможно хирургическое вмешательство

9/98medslides.com8 A, B, C, D, E терапии ХСН A angiotensin converting enzyme inhibitors anticoagulants, amiodarone, AICD, assist devices B beta blocking drugs C calcium channel blocking drugs, coronary revascularization, cardiac transplant, cardiomyoplasty, cardiac reduction surgery D diet, diuretics, digitalis, dobutamine E exercise

9/98medslides.com9 ИАПФ : физиологические выгоды Артериовенозная вазодилатация диастолическое давление в ЛА давление заклинивания лёгочных капилляров конечно-диастолическое давление ЛЖ ОПСС системное АД MVO 2

9/98medslides.com10 функция ЛЖ и сердечный выброс почечный, коронарный и мозговой кровоток Не изменяет ЧСС и сократимость Не вызывает нейрогормональную активацию Контролирует диурез и Na-урез ИАПФ : физиологические выгоды

9/98medslides.com11 Увеличения толерантности к физической нагрузке Улучшение функционального класса Ослабление ремоделирования ЛЖ после ИМ Уменьшение прогрессирования ХСН Уменьшение количества госпитализаций Улучшение качества жизни Увеличение выживаемости ИАПФ : физиологические выгоды

9/98medslides.com12 Асимптомные пациенты Эналоприл SOLVD Prevention Trial ФВ

9/98medslides.com13 Симптомные пациенты Hydralazine + Isosorbide dinitrate VHeFT-I смертности, уменьшение ФК по сравнению с приёмом дигоксина и диуретиков VHeFT-II доказал меньшую эффективность, чем эналоприл

9/98medslides.com14 Симптомные пациенты Enalopril + digoxin + diuretics SOLVD Treatment Trial ФВ

9/98medslides.com15 Симптомные пациенты Losartan (ингибитор AT-II) ELITE Trial Лозартан улучшил выживаемость пожилых пациентов с ХСН по сравнению с терапией каптоприлом

9/98medslides.com16 Положения по терапии ИАПФ Противопоказания –Стеноз почечной артерии –Почечная недостаточность –гиперК-емия –Артериальная гипотензия –Кашель –Angioedema Альтернативы –Гидралазин + ISDN, ингибиторы AT-II

9/98medslides.com17 Важно титровать режим дозировки до используемой в клинических исследованиях … при отсутствии симптомов или неблаго- приятных эффектов При очень тяжёлой сердечной недоста- точности, гидралазин и нитраты, добавленные к терапии ИАПФ могут ещё более улучшить сердечный выброс Положения по терапии ИАПФ

9/98medslides.com18 Антикоагулянтная терапия Рекомендовано для Пациентов с ФК III-IV NYHA и ФВ < 30 % или желудочковый аневризмой или чрезвычайно дилатированным ЛЖ Показано : Пациенты с ХСН, которые имеют ФП, эпизод тромбоэмболии в анамнезе, идентифицированный внутрисердечный тромб, остаточную желудочковую аневризму, тромбофлебит или длительный постельный режим Титруйте INR до 2 -3

9/98medslides.com19 АРИТМИИ Внезапная смерть возникает приблизительно у 50 % пациентов с сердечной недостаточностью

9/98medslides.com20 АМИОДАРОН Рандомизированные клинические испытания –CHF-STAT NYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон не улучшал выживаемость –GESICA NYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП - амиодарон снижал симертность

9/98medslides.com21 AICD Рандомизированное клиническое испытание –AVID Амиодарон против ИКД. Показано снижение смертности в группе ИКД Автоматические ICD показаны больным, перенесшим ФЖ или внезапную смерть ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов

9/98medslides.com22 Assist Devices Мост к трансплантации сердца Кандидаты должны быть ознакомлены с критериями включения и исключения для Трансплантации Сердца

9/98medslides.com23 -блокаторы Физиологические преимущества Увеличение плотности ß1- рецепторов Снижение токсичности катехоламинов Уменьшение нейрогормональной активации Снижение ЧСС Обеспечивает антигипертензивный, антиангинальный и антиаритмический эффекты Aнтиоксидантый и антипролиферативный эффекты

9/98medslides.com24 Клиническая эффективность –Уменьшает проявления ХСН –Улучшает функцию ЛЖ –Повышает толерантность к ФН -блокаторы

9/98medslides.com25 -блокаторы - Clinical Trials BHAT ( -Blocker Heart Attack Trial) –пропранолол уменьшил сердечно- сосудистую смертность, внезапную смерть и реинфаркт у пациентов после ИМ –наилучший эффект у пациентов с дисфункцией левого желудочка

9/98medslides.com26 SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) –пациенты после ИМ с ФВ < 40 % –ß-блокаторы уменьшают смертность в группах ИАПФ и placebo –Самая низкая смертность была у пациентов, получающих и ИАПФ и ß- блокаторы -блокаторы - Clinical Trials

9/98medslides.com27 MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) –NYHA II - III с дилатационной КМП –нет уменьшения смертности –существенное уменьшение симптомов –существенное увеличение толерантности к физической нагрузке, ФВ ЛЖ, качества жизни -блокаторы - Clinical Trials

9/98medslides.com28 MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment Trial) –сердечная недостаточность NYHA II - III –4-компонентная терапия (+ ИАПФ, диуретик и дигоксин) –49 % уменьшение в объединенных конечных точках смертности и госпитализации –нет улучшения толерантности к физической нагрузке -блокаторы - Clinical Trials

9/98medslides.com29 PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) –Уменьшение смертности с 8 % до 3 % –Уменьшение числа госпитализаций на 40 % –Уменьшение симптомности –Увеличение ФВ ЛЖ –Не влияет на толерантность к физической нагрузке -блокаторы - Clinical Trials

9/98medslides.com30 Блокаторы кальциевых каналов Потенциальные выгоды : –антиишемический и сосудо- расширяющий эффекты Неблагоприятный эффект : – отрицательная инотропная активность MDPIT / SPRINT trials –Дилтиазем, верапамил и нифедипин не рекомендуются для пациентов с ХСН

9/98medslides.com31 PRAISE-1 (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) –Сердечная недостаточность NYHA III-IV –ИАПФ, дигоксин, диуретики + амлодипин –Нет изменения общей смертности –Нет улучшения выживаемости при ишемии –Улучшение выживаемости при неишемическом генезе –Нет изменения толерантности к ФН Блокаторы кальциевых каналов

9/98medslides.com32 Коронарная реваскуляризация 80 % пациентов с сердечной недостаточностью имеет коронарную патологию Пациенты должны быть оценены в плане миокардиальной ишемии и потенциальной выгоды реваскуляризации Выживание было улучшено реваскуляризацией по сравнению с медикаментозной терапией даже в отсутствии стенокардии (Duke database)

9/98medslides.com33 Трансплантация сердца Выживаемость 60%-90% к 1-ому году и 70% к 5-ому Критерии Включения: –необходимо вначале исключить "излечимую" миокардиальную ишемию –сердечная недостаточность, рефрактерная к к медикаментозной терапии –ФВ ЛЖ< 20 % –VO 2 max 14 mL/kg/min Проблемы: –реакция отторжения, атеросклероз, neoplasia, стоимость / пригодность

9/98medslides.com34 Кардиомиопластика Кардиоредуцирующая хирургия Рассматривается в эксперименте

9/98medslides.com35 Диета Традиционный немедикаментозный подход - ограничение натрия и воды Избыток Натрия - основная причина усугубления сердечной недостаточности Ограничьте натрий от 2 до 3 граммов / день

9/98medslides.com36 Диуретики задержки Натрия и воды симптомов перегрузки объемом Тиазидовые диуретики не активны при GFR < 30 mL/min При резистентных отёках показаны петлевые, K-сберегающие диуретики и метолазон

9/98medslides.com37 Дигиталис Потенциальные гемодинамические эффекты – cердечный выброс – ФВ ЛЖ – КДД ЛЖ – толерантность к ФН – натрийурез – нейрогуморальная активация

9/98medslides.com38 Дигиталис - Clinical Trials DIG (Digitalis Investigation Group) –сердечная недостаточность NYHA I-IV класс –нет изменения смертности по сравнению с терапией placebo – объединенной конечной точки госпитализаций и смертности – риска жизнеугрожающих аритмий и ИМ

9/98medslides.com39 RADIANCE ( Randomized Assessment of the effect of Digoxin on Inhibitors of ACE ) –ФВ

9/98medslides.com40 PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Function and Efficacy of Digoxin) –умеренная ХСН с ФВ < 35 % –нормальный синусовый ритм –без терапии ИАПФ –отмена дигоксина привела к толерантности к ФН и частоты госпитализаций Дигиталис - Clinical Trials

9/98medslides.com41 Добутамин Агонист ß-1 рецепторов Низкие дозы (2-3 ug/kg/min) – миокардиальную сократимость и сердечный выброс, артериовенозная дилатация Высокие дозы (5-15 ug/kg/min) –тахикардия, аритмия, почечная и др. вазоконстрикция –ассоциация с улучшением симптомов Непрерывная инфузия в домашних условиях

9/98medslides.com42 Физические упражнения AHCPR Cardiac Rehabilitation Guidelines Физические упражнения для пациентов с ХСН –Уменьшение симптомов –Улучшение толерантности к ФН –Дополнительная выгода к уже достигнутой при помощи ИАПФ –Нет ухудшения функции ЛЖ

9/98medslides.com43 Физические упражнения Clinical Trials ФН после ИМ EAMI (Exercise and Anterior MI) ELVD (Exercise in LV Dysfunction) Оба исследования показали усовершенствование функциональной способности и уменьшение симптомов ELVD также показал увеличение ФВ

9/98medslides.com44 Заключение Эффективность терапии ХСН Улучшение выживаемости –Ингибиторы АПФ –Селективные ß-блокаторы Снижение смертности –Положительные инотропные агенты –Блокаторы кальциевых каналов (?) Нейтральны для выживаемости –дигиталис

9/98medslides.com45 Предотвращение ишемии –селективные ß-блокаторы –коронарная реваскуляризация –антикоагулянтная терапия Улучшение гемодинамики –ИАПФ, дигиталис, диуретики, гидралазин/нитраты Предотвращение внезапной смерти –амиодарон и ИКД Заключение Эффективность терапии ХСН