Tachycardia-mediated cardiomyopathy Suhail Allaqaband Sinai Samaritan Medical Center Milwaukee, WI

Кардиомиопатии w Первичные – следствие неизвестного процесса в миокарде w Вторичные – связаны с определённой патологией цитотоксическая инфекционная семейная метаболическая

Кардиомиопатии w Наиболее часто встречается вторичная ДКМП w Прогноз при ДКМП в целом пессимистичен w Однако, некоторые виды ДКМП при своевременном обращении регрессируют или приостанавливаются в своём развитии

Тахи-зависимая КМП w Связьтахикардии с КМП хорошо известна w Суправентрикулярные тахикардии, которые связывают с обратимой дисфункцией ЛЖ Эктопическая предсердная тахикардия Непароксизмальная узловая тахикардия ФП w Развитие КМП также отмечается при ПЖТ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ w Хроническая тахикардия приводит к дилатации ЛЖ и морфологическим изменениям клеток w Однако, механизмы, которые лежат в основе подобных изменений, достаточно не изучены w Несколько факторов вероятно вносят вклад в развитие тахи-опосредованной миокардиальной дисфункции

Истощение энергетических ресурсов миокарда w Постоянная тахикардия исчерпывает все внутриклеточные энергетические ресурсы миокарда креатин фосфокреатин аденозинтрифосфат деятельность ионных насосов и АТФ-азы

w Подобное энергетическое истощение отмечается в ишемических моделях после окклюзии сосуда w Энергетические резервы клеток быстро исчерпываются и появляется дисфункция ЛЖ w Опосредованное тахикардией истощение энергетических резервов обратимо и может объяснять обратимость этой кардиомиопатии. Истощение энергетических ресурсов миокарда

Миокардиальная ишемия w При тахи-опосредованной КМП обнаружено нарушение субэндокардиального кровотока w Нарушение коронарного кровообращения ассоциировано с увеличением давления наполнения сердечных камер и нарушением диастолической функции ЛЖ

Неадекватное усвоение Са и нарушение скорости ß -адренергического ответа w Вклад в развитие тахи-опосредованной КМП вносит нарушение транспорта Са за счёт дисфункции кальциевых каналов и саркоплазматического ретикулума w Также был описан сниженный ß- адренергический ответ, который может быть связан с уменьшением плотности ß1- адренорецепторов на мембране кардиомиоцита

АРИТМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ТАХИ_ОПОСРЕДОВАННОЙ КМП w Тахиаритмии, связанные с развитием тахи- опосредованной КМП, включают : Фибрилляция предсердий Эктопическая предсердная тахикардия Трепетание предсердий АВ-узловая тахикардия (АВУРТ) Желудочковая тахикардия

Фибрилляция предсердий w Известно регрессирование застойной сердечной недостаточности после ликвидации ФП и возвращения синусового ритма

Возникновение дисфункции ЛЖ вследствие ФП достаточно для появления ДКМП Am J Cardiol 1992 Jun 15;69(19): w 10 пациентов в возрасте от 22 до 80 лет с серьезной дисфункцией ЛЖ и ФП с быстрым желудочковым ответом w 9 находились в ФК-III или IV NYHA и 1 в ФК-II w Исходная ФВ ЛЖ варьировала от 12% до 30 % w Желудочковая частота была нормальной у всех пациентах с синусовым ритмом после восстановления (у 5 пациентов) w За время наблюдения (в среднем 30 месяцев) все пациенты были асимптомны w ФВ ЛЖ после лечения увеличилась до %

Увеличение радионуклидной ФВ ЛЖ при ДКМП после кардиоверсии хронической ФП. Eur Heart J 1992 Sep;13(9): w Проспективно проанализированы 17 пациентов в возрасте лет при помощи радионуклидной ангиокардиографии в состоянии покоя w ФВ ЛЖ была определена перед лечением и в среднем через 4,7 месяцев после кардиоверсии w Возвращение синусового ритма отмечено у 12 пациентов w После успешной кардиоверсии ФВ ЛЖ улучшалась от 32.1 % до 52.9 % (P менее 0.001) w Третья оценка в среднем через 11,7 месяцев показала Синусовый ритм сохранялся у 83% (10/12 пациентов) Семь пациентов были переоценены радионуклидной ангиографией Улучшение,отмеченное в функции ЛЖ 4,7 месяца спустя после КВ, все ещё сохранялось У 2 пациентов с рецидивами ФП, систолическая функция ЛЖ серьёзно страдала

Эффект контроля частоты w Несколько исследовании продемонстрировали увеличение ФК NYHA, толерантности к физической нагрузке и качества жизни после РЧА АВУ и имплантации ЭКС у пациентов с рефрактерной ФП

Улучшение систолической функции ЛЖ после успешной радиочастотной аблации медикаментозно- рефрактерной хронической ФП и рецидивирующего ТП Am J Cardiol 1992 Feb 15;69(5): w 10 пациентов (в возрасте лет) подверглись РЧА для контроля медикаментозно-рефрактерной хронической ФП (n = 9) и рецидивирующего ТП w Функция ЛЖ была оценена ЭхоКГ в пределах 24 часов и через дней w Фракция укорочения увеличилась с 28 % исходно до 35 % при наблюдении (p = 0.006) w Увеличение фракции укорочения связано с существенным уменьшением КСР ЛЖ от 41 до 36 мм

Влияние ФП на функцию предсердий w ФП также сопровождается развитием предсердной миопатии w Тахи-опосредованная предсердная миопатия проявляется неправильным сокращением и изменениями электрических характеристик w Эти факторы вносят вклад в возврат аритмии (фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий)

Предсердная тахикардия w Предсердная тахикардия - нечастая причина симптомной суправентрикулярной тахиаритмии w Связь КМП с предсердной тахикардией и последующий её регресс при восстановлении синусового ритма хорошо описанный факт

Тахи-опосредованная КМП: обратимая форма дисфункции ЛЖ Am J Cardiol 1986 Mar 1;57(8): w 8 пациентов в возрасте от 5 до 57 лет с неконтролируемой симптомной тахикардией в течение 2,5-41 года и существенной дисфункцией ЛЖ w 6 пациентов подверглись хирургии Эктопический центр аблирован у 1 пациента РЧА ДПП у 5 пациентов 1 пациент подвергся РЧА пучка Гиса на "открытом сердце" 1 пациент подвергся катетерной РЧА АВУ

w Исходная радионуклидная ангиография демонстрировала среднюю ФВ 19 % w При последующем контроле отмечено улучшение функции ЛЖ у 6 из 8 пациентов в покое и у 1 пациента при физической нагрузке w ФВ увеличилась у 33 % в среднем через 8 дней после лечения и у 45 % в течение 3,5 месяцев w Семь пациентов остались асимптомны в течение месяцев после корректирующей процедуры

Re-entry наджелудочковая тахикардия Случаи тахи-опосредованной кардиомиопатии были описаны при постоянной узловой ре- ентри тахикардии; тахикардии, связанной с дополнительными путями проведения и пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии w Кардиомиопатия, связанная с постоянной суправентрикулярной тахикардией - обратима после катетерной аблации

Желудочковая тахикардия Идиопатическая левожелудочковая тахикардия или ЖТ из выходного отдела ПЖ может возникать в морфологически здоровом сердце В редких случаях эти аритмии постоянны или непрерывно-рецидивируют и заканчиваются кардиомиопатией Аблация может прекратить развитие КМП w Время обратного развития ДКМП - около 3 месяцев

ВЫВОДЫ Тахи-опосредованная кардиомиопатия - реально существующая патология w Когда при своевременном обращении пациента, раннем выявлении и лечении возможна нормализация желудочковой функции