1 Хирургия деструктивного холецистита М.И. Прудков, А.М. Шулутко, С.А. Совцов Екатеринбург, Москва, Челябинск сентября, Омск, 2004

2 Классическая тактика лечения острого холецистита ( при отсутствии перитонита ) Консервативная терапия (она же предоперационная подготовка) до 2-3 суток Хирургическое лечение в дневное время при неэффективности лечения Обязательная ревизия протоков (осмотр, пальпация, холангиография) Оставление шеечного отдела желчного пузыря в технически сложных ситуациях … 1956

3 Универсальность активно-выжидательной тактики Центральная районная больница Городская хирургический стационар Специализированный хирургический центр

4 Прошло почти 50 лет Крупный стационар, оказывающий круглосуточную неотложную помощь Дежурная бригада из нескольких хирургов, анестезиологов, рентгенолог, специалист УЗИ и эндоскопист Современное оборудование Большое число хирургов, владеющих всем спектром операций на желчных путях

5 Новые возможности диагностики Экспресс-диагностика Наличие желчнокаменной болезни Наличие острого холецистита Форма воспаления желчного пузыря Осложнения

6 Новые возможности лечения Активизация хирургической тактики Лапароскопическая холецистэктомия Минидоступные операции Эндоскопическая папиллотомия Чрескожные чреспеченочные вмешательства Чресфистульная санация желчных протоков Уральская межрегиональная конференция хирургов «ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» Екатеринбург, 20 сентября 2002

7 Развернутая формулировка диагноза при поступлении Острый холецистит (каль- кулезный, сосудистый, фермента- тивный, инфекционный, паразитар- ный …, катаральный, флегмонозный, гангренозный, прободной) Билиарный тракт (литиаз, холангит, стриктуры, свищи…) Гепатопанкреатодуоде- нальная зона (гепатит, механическая желтуха, панкреатит, папиллит, лимфаденит, свищи…) Брюшная полость (перитонит и его формы, ОКН..) Общие осложнения (ТЭЛА, пневмония …) Системные расстройства (ССС, ДН, ОПН, ОПечН…)

8 Острый холецистит 1.Катаральный холецистит 2.Флегмонозный холецистит 3.Ганренозный холецистит 4.Перфоративный холецистит 75-80%

9 Перспективы консервативной терапии 1.Катаральный холецистит обтурационный 1.Флегмонозный холецистит 2.Ганренозный холецистит 3.Перфоративный холецистит

10 Синдромная диагностика гнойно- деструктивных форм острого холецистита oОбтурационный синдром (пальпируемый напряженный и болезненный желчный пузырь, недеформируемый желчный пузырь с утолщенной стенкой, двойной контур по данным УЗИ). oПеритонеальный синдром (напряжение мышц в правом подреберье,симптомы Ортнера, Мэр- фи, и т.п.). oСиндром воспалительного ответа (лейкоцитоз).

11 Результаты синдромной экспресс- диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита (n=200) Частота гнойно- деструктивных форм 1 синдром – 91% 2 синдрома - 96,5% 3 синдрома – 97,4%

12 Результаты консервативной терапии острого холецистита А. 41 больной. Операция без пробного лечения (через 3,7+0,2 часа). Б. 60 больных. Операция после неэффективной терапии через 9,4+,4 часа В. 99 больных. Операция через 32+2,2 часа после «улучшения»

13 Когда оперировать гнойно- деструктивные формы острого холецистита? Если условия позволяют, то чем скорее, тем лучше! Если таких условий нет и нет перитонита, то операцию можно отложить

14 Вынужденное ограничение тактики консервативными мероприятиями Ограниченность возможностей при обтурационном холецистите и присоединении гнойно- деструктивного воспаления Нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита Улучшение состояния, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования процесса Уральская межрегиональная конференция хирургов «ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» Екатеринбург, 20 сентября 2002

15 Операция выбора - холецистэктомия Возможности: практически любую операцию можно выполнить традиционно, из минидоступа или лапароскопически Целесообразность: Видеолапароскопия: острый холецистит без перитонита, инфиль- трата и поражения протоков в первые 3 суток, лучше в дневное время Операции из минидоступа: острый холецистит без перитонита, плотного инфильтрата, при наличии или отсутствии поражения про- токов, неудачи и осложнения лапароскопических операций, противо- показания к пневмоперитонеуму, отсутствие оборудования и условий для круглосуточной видеолапароскопии Открытые операции - распространенные формы перитонит, начиная с фибринозно-гнойного; противопоказания или отсутствие условий для применения миниинвазивных операций

16 Лечение осложненного холецистита Предпочтение должно отдаваться: Минимально инвазивным способам Одномоментной хирургическая коррекции всех патологических изменений Диагностика экстрапузырной патологии должна проводиться на всех этапах (до операции, в процессе операции и после операции) * Навигационные пункции и, тем более, холецисто- стомия должны применяться по строгим показаниям

17 Тактика при осложненном холецистите (с чего начинать?) Холецистит+неосложненный холедохолитиаз - абдоминальная операция Желтуха+холецистит - ЭПТ Панкреонекроз+холецистит - лечение панкреонекроза

18 Объем исследований желчных протоков УЗИ и осмотр на операции: все больные Рентгенологическое исследование протоков (в т.ч. ЭРХПГ и МРТ-холангиография): мелкие камни, желтуха (в т.ч. в анамнезе), холангит, расширение протоков, уточнение анатомических взаимоотношений и т.д. Холангиоскопия: холедохотомия, неинформативность других методов, полнота удаления камней

19 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ 14, Екатеринбург)

20 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ 14, Екатеринбург)

21 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ 14, Екатеринбург) 2,6% 1,4%