Опыт эндоваскулярного лечения реноваскулярной гипертензии Чернышев С.Д., Шерстобитов В.Е., Кардапольцев Л.В., Киселев Н.С., Кочмашев И.В., Фоминых А.Н. Свердловский областной центр сердца и сосудов имени М.С.Савичевского ГУЗ «СОКБ1» г.Екатеринбург

Актуальность Реноваскулярная гипертензия встречается: Реноваскулярная гипертензия встречается: 1%-15% всех случаев АГ 20% случаев резистентной АГ 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ

Этиология Вазоренальная гипертония возникает при стенозах почечных артерий более чем на 50% АТЕРОСКЛЕРОЗ – более 85% всех случаев Чаще у мужчин Обычно поражается устье и проксимальная треть почечной артерии

Прогноз заболевания За двухлетний период прогрессирование степени стеноза наблюдается в 40% случаев, окклюзия до 11%. Dean R.H., Keffer R.W., Smith B.M. et al. Arch. Surg. – 1981.

Прогноз заболевания По данным кагортного исследования 3987 пациентов, подвергнутых коронарной и почечной ангиографии, у 5% были найдены стенозы более 75%, а 4-х летняя выживаемость в этой группе - 57%. В группе без стенозов почечных артерий - 89%. Conlon PJ et al. Kidney International; 2001

Виды лечения Консервативная терапия без эффекта и, как правило, не предотвращает ухудшение почечной функции Хирургическое лечение (летальность 2- 7%) Эндоваскулярное лечение (успех %, проходимость артерии в отдаленном периоде 85-90%) Henry M. et al // J. Endovasc. Surg. – 1999.

Материал 401 пациент, 442 стента (1999 – 2009 г.) пол: 271 мужчина, 130 женщин. возраст: от 39 до 82 лет двухсторонние стенозы – 89 пациентов окклюзия – 2 стенозы сегментарных ветвей – 4 гипертензия от 6 месяцев до 11 лет АД от 160 до 190 мм рт.ст., в среднем 182 ± 21 мм рт. ст.

Диагностика Дуплексное ультразвуковое сканирование Спиральная компьютерная томография Ангиография (золотой стандарт)

2-х сторонние стенозы

Высокая окклюзия аорты, билатеральный стеноз ПА

Медикаментозная подготовка к эндоваскулярным вмешательствам Тиклид 250мг – 4 суток или Плавикс 75мг – 4 суток Аспирин 100 – 4 суток Медикаментозная терапия до 3 месяцев после процедуры.

Ангиопластика, стентирование Локализация стеноза – устье, ствол ПА Ангиопластика, стентирование во всех случаях Стенты – баллонрасширяемые В двух случаях реканализация окклюзии почечной артерии

Реканализация ПА

90% стеноз устья ППА (переход культи аорты в ППА)

Стент Palmaz 6-18

Результаты Успех процедуры 98% Оптимальный ангиографический результат достигнут у 389 (из 401) больных У 9 – субоптимальный результат (остаточный стеноз >30%) У 3 пациентов – процедура не удалась

Результаты В ранний послеоперационный период АД в среднем снизилось с 182 ± 21 мм рт. ст. до 151 ± 12 мм рт. ст. у 352 (88%) пациентов В дальнейшем у 203 (50.5%) пациентов АД стабилизировалось на фоне поддерживающей медикаментозной терапии.

Результаты Отдаленные результаты отслежены у 162 пациентов Рестеноз > 50% у 13 (5%) Повторно 11 вмешательств ( в 2 случаях пациенты отказались от дальнейшего лечения) В 3 случаях повторное стентирование В 8 случаях – ангиопластика в стенте с оптимальным результатом

Осложнения Пульсирующая гематома у 6 пациентов Разрыв почечной артерии 2 случаях (операция завершилась установкой стент- графтов с закрытием перфорации) В одном случае перфорация почки коронарным проводником 0,014 с последующей тотальной субкапсулярной гематомой с последующей нефрэктомией (на фоне коагулопатии) Дислокация стента с баллона у 1 пациента

Артериография левой почечной артерии (субтотальный стеноз)

Результат после предилятации

Через 3 минуты после прекращения процедуры - резкие боли в поясничной области Контрольная ангиография - обильное паравазальное поступление контрастированной крови через разрыв стенки почечной артерии.

Разрыв

Тактика лечения Обтурация артерии раздутым баллонным катетером для остановки кровотечения Имплантация графт-стента по месту разрыва.

Имплантация графт-стента

Результат после имплантации графт-стента

Стент в устье интродьюсера

Выводы Ангиопластика со стентированием почечных артерий при реноваскулярной гипертензии является эффективным и безопасным методом лечения