Плавикс против Празугреля и Тикагрелора Многопрофильная клиника ЦЭЛТ. Дундуа Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии ноября 2009 Москва

Роль клопидогреля в ЧКВ

PCI-CURE lЦели –Проверить гипотезу о том, что клопидогрель на фоне стандартной терапии (включая АСК) имеет преимущество только над стандартной терапией (включая АСК) в профилактике основных ишемических исходов в течение 30 дней после ЧКВ –Изучить эффективность длительной терапии клопидогрелем (до 1 года) после ЧКВ The CURE Investigators. Lancet August 2001

PCI-CURE – дизайн The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 PCI 12 мес Клопидогрел 75 мг + стандартная терапия (n=1313) Плацебо + стандартная терапия (n=1345) ЧКВ – чрескожное вмешательство на коронарных артериях День 30 Терапия открытым методом* 2–4 недели

PCI-CURE – результаты через 30 дней Суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или неотложной реваскуляризации The CURE Investigators. Lancet August Дни Относительный риск 30% ОСР p=0.03 n=2658 включая АСК включая АСК Стандартная терапия Стандартная терапия Клопидогрел + стандартная терапия Клопидогрел + стандартная терапия

PCI-CURE – отдаленные результаты Комбинированная частота сердечно-сосудистой смерти или ИМ (от рандомизации до конца наблюдения) Относительный риск 31% ОСР p=0.002 n=2658 Дни ab Стандартная терапия Клопидогрел + стандартная терапия The CURE Investigators. Lancet August % 8.8%

PCI-CURE – безопасность Кровотечения включая АСК включая АСК Клопидогрел + Стандартнаяp стандартная терапия терапия % 30 дней после ЧКВ Большие1.61.4нд Угрожающие жизни Другие Небольшие1.00.7нд От ЧКВ до конца наблюдения Большие2.72.5нд Угрожающие жизни Другие Небольшие The CURE Investigators. Lancet August 2001

Дозировка Клопидогреля и Аспирина при ЧКВ

Клопидогрель Клопидогрель Клопимдогрель 300 мг нагрузочная доза, а затем 75 mg уменьшает частоту ССО после ЧКВ при ОКС Клопимдогрель 300 мг нагрузочная доза, а затем 75 mg уменьшает частоту ССО после ЧКВ при ОКС Удвоение нагрузочной дозы уменьшает частоту осложнений ЧКВ и ускоряет наступление антиагрегантного эффекта. Удвоение нагрузочной дозы уменьшает частоту осложнений ЧКВ и ускоряет наступление антиагрегантного эффекта. Аспирин Аспирин Дозы АСК различаются в Европе и США Дозы АСК различаются в Европе и США Ни одно крупное исследование не доказало премуществ высоких доз АСК ( мг) над низкими ( мг) у больных ОКС с ЧКВ. Ни одно крупное исследование не доказало премуществ высоких доз АСК ( мг) над низкими ( мг) у больных ОКС с ЧКВ. Исследование CURRENT

Дизайн исследования CURE 25,087 пациентов ОКС Ранним ЧКВ (

Сутки Суммарный риск Стандартная доза Двойная доза 42% ОСР ОР % ДИ P=0.001 Удвоение дозы Клопидогреля: Определенный тромбоз стента

Стандартная доза Двойная доза ОР % ДИ P= % ОСР СС смерть, ИМ и инсульт Сутки Удвоение дозы Клопидогреля: Первичные клинические точки Суммарный риск

Определенный тромбоз стента в 4 группах Сутки Кл стандарт, Aс низкая Кл двойная, Aс низкая Кл двойная, Aс высокая К станд К двойн HRPP Высок АСК Низ АСК ASA Кл стандарт, Aс высокая Суммарный риск

Результаты 1.Двойная доза Клопидогреля при ЧКВ у больных ОКС позволяет предотвратить 6 ИМ и 7 тромбозов стента ценой 3 серьезных кровотечений, без увеличения риска для жизни. 2.Пациенты с ОКС, у которых ЧКВ не проводится должны получать стандартную дозировку Клопидогреля. 3.Большие ( мг) и стандартные дозы ( мг) Аспирина одинаково эффективны и безопасны при лечении больных ОКС.

CURRENT ЧКВ N=17,232TRITONN=13,608 СС смерть/ИМ/инсульт 15% 15% 21% (по ср. высокой дозы АСК) 21% (по ср. высокой дозы АСК) 19% 19% Опр. Тромбоз стента 42% 42% 51% (по ср. высокой дозы АСК) 51% (по ср. высокой дозы АСК) 58% 58% TIMI большие кровотечения Нет разницы 32% 32% Кровотечения при КШ Нет разницы 4-х 4-х Фатальные кровотечения Нет разницы 4-х 4-х Сравнение CURRENT and TRITON

PCI-CLARITY: обоснование и цель Цель: – –Проверить гипотезу о том, что у больных ИМ с подъемом сегмента ST лечение клопидогрелом, начатое за несколько часов или дней до ЧКВ, имеет преимущество перед назначением клопидогрела после ЧКВ в по эффективности в профилактике основных сердечно-сосудистых исходов ( CLARITY ) – TIMI 28 Trial

PCI-CLARITY: снижение риска исходов в течение 30 дней после ЧКВ *Снижение риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта в течение 30 дней после ЧКВ. Относительный риск, скорректированный с учетом вероятности ЧКВ, типа тромболитика, применения гепарина и локализации инфаркта Дни после ЧКВ Частота исходов (%) %* p=0.008 Клопидогрел до ЧКВ (3.6%) Плацебо до ЧКВ (6.2%) M Sabatine, et al

Сранение Клопидогреля и Празугреля при ЧКВ

TRITON-TIMI 38 lИсследование показало, что за 14 месяцев у больных ОКС, получавших лечение Празугрелем при проведении ЧКВ риск ССО снижается на 19%, по сравнению с больными, получавшими Клопидогрель. lИсследование показало, что за 14 месяцев наблюдения у больных ОКС, получавших лечение Празугрелем при проведении ЧКВ риск ССО снижается на 19%, по сравнению с больными, получавшими Клопидогрель. lВ подгруппе больных проводился экономический анализ преимуществ применения Празугреля. Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС

Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС TRITON-TIMI 38 Экономическая подгруппа (6705) Все больные в исследовании (13 608)

Большие кровотечения Большие кровотечения TRITON-TIMI 38 Экономическая подгруппа (6705) Все больные в исследовании (13 608)

Повторные реваскуляризации Повторные реваскуляризации TRITON-TIMI 38

Экономическая эффективность Экономическая эффективность TRITON-TIMI 38

Сранение Клопидогреля и Тикогрелора при ЧКВ

Исследование PLATO больных с ИМпST и НС на ЧКВ Клопидогрел 75 мг мг при ЧКВ, пациентов Тикагрелор 180 мг + 90 мг 2 р/с при ЧКВ, пациентов 6-12 месяцев лечения Первичные клинические точки: СС смерть + ИМ + Инсульт

Исследование PLATO: первичные клинические точки смерть + ИМ + инсульт

Исследование PLATO: тромбозы стентов

Исследование PLATO: сравнение различных доз Клопидогреля и Тикагрелора

Исследование PLATO: риск кровотечений

Заключения 1.Удвоение дозы Клопидогреля у больных ОКС с ЧКВ улучшает клинические исходы с небольшим повышением риска кровотечений. 2.Празугрель вероятно более эффективен, чем Клопидогрель в предотвращении тромбозов стентов. 3.Тикагрелор эффективнее, чем Клопидогрель снижает риск тромбоза стента, без увеличения риска кровотечений и его применение экономически более целесообразно. 4.Насегодня неясно, какой препарат станет основным противотромботическим средством.