Санкт-Петебургский НИИ СП им. Джанелидзе Роль периферической ангиопластики в лечении ишемических форм синдрома диабетической стопы Овчаренко Д.В. Санкт – Петербург 2009 г г.

Введение По самым скромным оценкам, у 49 % пациентов с СДС имеется клинически значимое поражение периферических артерий По самым скромным оценкам, у 49 % пациентов с СДС имеется клинически значимое поражение периферических артерий Ишемия, обусловленная этим поражением, занимает важное место с патогенезе CДС и является главным фактором риска ампутации. Ишемия, обусловленная этим поражением, занимает важное место с патогенезе CДС и является главным фактором риска ампутации. Преимущественное поражение артерий голени и стопы при диабете, а так же сопутствующая патология не позволяют осуществить прямую хирургическую реваскуляризацию у 50-75% пациентов (Покровский А.В., 2004). Преимущественное поражение артерий голени и стопы при диабете, а так же сопутствующая патология не позволяют осуществить прямую хирургическую реваскуляризацию у 50-75% пациентов (Покровский А.В., 2004).

Материалы и методы Ретроспективная оценка результатов применения периферической ангиопластики 118 конечностей 114 пациентам с СД и незаживающими язвами или гангреной стопы/голени в период с ноября 2004 по октябрь Всего выполнено 135 процедур, 15 – повторно, 2 – трижды.

Клиническая характеристика Возраст от 43 до 88 лет (69,5+ 9,2) Возраст от 43 до 88 лет (69,5+ 9,2) Женский пол 71 (62%) Женский пол 71 (62%) Терапия СД: инсулин-72(63%), ПСП-35(31%), диета- 7(6%) Терапия СД: инсулин-72(63%), ПСП-35(31%), диета- 7(6%) Сенсорная нейропатия 102 (89%) Сенсорная нейропатия 102 (89%) Ампутированная другая конечность - 11 (9,6%) Ампутированная другая конечность - 11 (9,6%) Выполненная ранее операция шунтирования – 7 (6%) Выполненная ранее операция шунтирования – 7 (6%) Артериальная гипертензия -104 (91%) Артериальная гипертензия -104 (91%) ИБС (90%), ранее перенесли ОИМ – 34 ( 30%) ИБС (90%), ранее перенесли ОИМ – 34 ( 30%) ХПН – 39 (34%), диализ 6 (5%) ХПН – 39 (34%), диализ 6 (5%) Курение 38 (33%) Курение 38 (33%)

Характеристика первичного поражения стопы (Wagner) Grade 1 – 0 Grade 1 – 0 Grade 2 – 59 (51%) Grade 2 – 59 (51%) Grade 3 – 27 (23,4%) Grade 3 – 27 (23,4%) Grade 4 – 23 ( 20,4%) Grade 4 – 23 ( 20,4%) Grade 5 – 3 (2,6%) Grade 5 – 3 (2,6%) Язвы голени – 2 (1,7%)

Характеристика артериального поражения (TASC II) 3,5% 85% 11,5%

Характеристика поражений артерий голени 1 - ЗББА 2 - ПББА 3 - МБА

Процедура ангиопластики Подготовка – клопидогрель и аспирин; Подготовка – клопидогрель и аспирин; Гепарин – 5000 ед в/а Гепарин – 5000 ед в/а Инфильтрационная или спинальная анестезия (18% случаев) Инфильтрационная или спинальная анестезия (18% случаев) Преимущественно антеградный бедренный доступ 5-6F Преимущественно антеградный бедренный доступ 5-6F

Техника ангиопластики Стенозы и окклюзии до 5 см – интралюминальная ангиопластика, окклюзии более 5 см – намеренная субинтимальная ангиопластика Стенозы и окклюзии до 5 см – интралюминальная ангиопластика, окклюзии более 5 см – намеренная субинтимальная ангиопластика Стентирование – субоптимальный результат (диссекция, тромб, резидуальный стеноз более 50%) Стентирование – субоптимальный результат (диссекция, тромб, резидуальный стеноз более 50%)

Оценка результатов Технический успех - магистральный кровоток к стопе хотя бы по одной артерии голени без остаточных стенозов более 30% Технический успех - магистральный кровоток к стопе хотя бы по одной артерии голени без остаточных стенозов более 30% Клинический успех – увеличение ЛПИ на 0,1 и более или заметная тенденция к заживлению: улучшение на две и более категории по Rutherford без или с малой ампутацией (ампутация выше лодыжек – неудача лечения) Клинический успех – увеличение ЛПИ на 0,1 и более или заметная тенденция к заживлению: улучшение на две и более категории по Rutherford без или с малой ампутацией (ампутация выше лодыжек – неудача лечения) Сохраняемость конечности – способность конечности выполнять опорную функцию Сохраняемость конечности – способность конечности выполнять опорную функцию Первичная и вторичная проходимость – пульс, УЗ дуплекс, допплер, динамика ЛПИ Первичная и вторичная проходимость – пульс, УЗ дуплекс, допплер, динамика ЛПИ

Результаты Технический успех 129 процедур - 95 % 112 конечностей - 94,9% у 109 пациентов - 95,6% 56,4% 36% 3% 4,6% Количество артерий голени, по которым удалось восстановить магистральный кровоток

Клинически значимые осложнения Вид осложнения n% Гематома43 Забрюшинное кровотечение 10,7 Смерть10,9 Летальность в течении 30 суток 2 (1,8%) – 1 - сепсис и 1 – ОИМ

Комплексное лечение 1. Обработка язвенных дефектов 2. Системная антибактериальная терапия 3. Достижение разгрузки пораженной конечности 4. Дренирование гнойных очагов 5. Малые ампутации

Клинические результаты

Выживаемость 37%

Результат 1 год 2 года Первичная проходимость 29%8% Вторичная проходимость 46%14% Клинический успех 79%59% Сохранение конечности 91%61% Выживаемость82%37% Отдаленные результаты

ВЫВОДЫ Периферическая ангиопластика - безопасный и высокоэффективный метод реваскуляризации у пациентов с СДС Периферическая ангиопластика - безопасный и высокоэффективный метод реваскуляризации у пациентов с СДС Технический успех может быть достигнут в случаях, традиционно считающимися неподходящими для ангиопластики Технический успех может быть достигнут в случаях, традиционно считающимися неподходящими для ангиопластики Низкая первичная и вторичная проходимость не коррелируют с клиническим успехом и сохраняемостью конечности Низкая первичная и вторичная проходимость не коррелируют с клиническим успехом и сохраняемостью конечности Пациенты имеют ограниченную продолжительность жизни и благодаря лечению большинство из них сохраняют до конца жизни опорную функцию конечности Пациенты имеют ограниченную продолжительность жизни и благодаря лечению большинство из них сохраняют до конца жизни опорную функцию конечности

Пациентка 72 года

Длительность от первичного осмотра до заживления – 6 мес.