Эндоваскулярная хирургия хронических окклюзий коронарных артерий: выбор оптимального стента после реканализации В.В.Демин, А.Н.Желудков, А.В.Демин, А.К.Алмакаев, С.А.Лавренко, А.Г.Дегтярев ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

Этап собственно реканализации обусловливает непосредственный технический успех процедуры. Адекватность следующего за этим стентирования в большей степени влияет на последующий клинический успех. Стентирование после реканализации не является точной копией обычного стентирования. Одним из отличий являются особенности выбора оптимального стента для процедуры.

Выбор стента после реканализации: Диаметр Длина объективные данные Дизайн предпочтения оператора Количество Оценка дооперационных данных Оценка интраоперационных данных

Диаметр и длина стента определяются анатомией поражения, точная верификация которой далеко не всегда возможна до операции. На практике мы выделяем три группы пациентов в зависимости от характера визуализации пораженного сегмента, зависящей, в свою очередь, в основном от выраженности внутри- и межсистем- ных коллатералей В большей степени от типа окклюзии зависит определение длины поражения, и, соответственно, длины стента.

1. Сегментарная окклюзия с антеградным протеканием или выраженными vasa vasorum. Хорошая визуализация всего сегмента на одном кадре («1-ый тип»). Наиболее простая ситуация как с точки зрения выполнения операции, так и с точки зрения выбора размеров стента

2. Окклюзия с внутрисистемными или хорошо выраженными межсистемными коллатералями. Возможна визуализация дистального русла, однако его оценка и суждения о длине окклюзии могут быть неточны («2-ой тип»). Как правило, поражение более длинное, и участки полной окклюзии соседствуют со стенозами различной степени.

Когда приходится ориентироваться на межсистемные коллатерали, задача усложняется ещё больше. В нашей практике в этой ситуации часто приходится прибегать к имплантации нескольких длинных стентов.

3. Отсутствие внутрисистемных коллатералей или слабо выраженные межсистемные. Оценка длины сегмента, подлежащего стентированию, невозможна или неточна («3-ий тип»).

Диаметр Разница диаметров Поражение референсных сегментов Недооценка такого поражения может привести как к возникновению диссекции по краям стента, так и к неудовле- творительному расправлению стента вследствие Неправильной оценки должного диаметра артерии.

Выбор стента при хронической окклюзии: Оценка дооперационных данных Длина «1-ый тип» + «2-ой тип» + «3-ий тип» - Диаметр Разница диаметров + Поражение референсных сегментов - Бифуркации - Дизайн +

Выбор стента при хронической окклюзии: Оценка интраоперационных данных Длина «1-ый тип» + «2-ой тип» + «3-ий тип» + Диаметр Разница диаметров + Поражение референсных сегментов + Бифуркации + Дизайн +

Один из надежных путей увеличения достоверности адекватного выбора размеров стента в настоящее время – использование после реканализации внутрисосудистого ультразвукового сканирования. В этом случае оператор получает исчерпывающую информацию не только об истинных и должных диаметрах артерии на всех сегментах, но и о выраженности положительного ремоделирования, что имеет большое значение для выбора баллона для передилатации.

Выбор стента при хронической окклюзии: Оценка интраоперационных данных ВСУЗИ Длина «1-ый тип» ++ «2-ой тип» + + «3-ий тип» + + Диаметр Разница диаметров ++ Поражение референсных сегментов + + Бифуркации + + Дизайн + +

Разница диаметров артерии в проксимальном и дистальном сегментах, положительное ремоделирование.

Поражение артерии от устья с отсутствием референсного сегмента

Контроль аппозиции стента при сомнениях в её адекватности Использование стентов с лекарственным покрытием (особая важность адекватной аппозиции)

Мы имеем опыт 453 успешных реканализаций коронарных артерий при хронических окклюзиях. Реканализации составляют 22,2 % от общего числа операций на коронарных артериях. Процент технического успеха при реканализациях составил 83,0 %, в том числе в последние три года – 91,2 %.

Окклюзии так называемого 1-го типа составили 25 %, 2-го типа – 43,8 %, 3-го типа – 31,2 %. Таким образом, в 75 % наблюдений до операции мы могли только предположительно судить о необходимых размерах стента или вообще не имели данных о размерах пораженного участка.

Особенности используемой техники Использование для реканализации практически во всех случаях проводника Shinobi. Частое применение для увеличения опорной силы проводника коротких низкопрофильных баллонов (диаметр – 1,5 мм, длина – 10 – 15 мм). Применение катетеризации второй артерии для верификации положения проводника при технически сложных реканализациях окклюзий третьего типа. Обязательное дополнительное введение нитратов перед ангиографией или ВСУЗИ, решающими для выбора диаметра стента.

Особенности используемой техники Преимущественное использование длинных стентов. Обязательная передилатация в среднем сегменте стента баллоном большего диаметра (с учетом выраженности положительного ремоделирования) Использование ВСУЗИ в 20 – 25 % от общего числа реканализаций. Две трети исследований выполняется после этапа реканализации и предилатации, одну треть составляют контрольные исследования после установки стента.

Применение данных подходов позволило достигнуть в последние годы цифры повторных реваскуляризаций в отделении на уровне 4,5 – 11,5 % (при этом стенты с лекарственным покрытием составляют не более 25 – 33 %).

ВЫВОДЫ Подбор оптимального размера стента при реканализациях хронических окклюзий коронарных артерий является творческим процессом, требующим повышенного внимания оператора как на этапе подготовки к операции, так и после реканализации. Наиболее оптимальным для адекватного подбора стента является сочетание ангиографии и ВСУЗИ. Рутинное применение ВСУЗИ на разных этапах интервенционного вмешательства способствует хорошим отдаленным результатам операции