Методы афереза в нефрологической практике Милованов Ю.С. Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова

1. Плазмаферез – 475 больных Показания: Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Криоглобулинемический гломерулонефрит 2. Криоаферез – 56 больных Показания: Криоглобулинемический гломерулонефрит (криокрит > 5%, или концентрация криоглобулинов в крови > 600 мкг/мл )

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Синонимы: злокачественный, подострый, экстракапиллярный с полулуниями Морфологически характеризуется пролиферацией эпителиальных клеток в большей части клубочков и тотальной или сегментарной облитерацией боуменовых пространств

Этиология быстропрогрессирующего гломерулонефрита Геморрагический васкулит СКВ Узелковый полиатериит Микроскопический полиартериит Подострый инфекционный эндокардит Синдром Гудпасчера

Криоглобулинемический гломерулонефрит Тяжелый гломерулонефрит, протекающий с остронефритическим (или нефротическим) синдромом, нередко с развитием олигурической ОПН Морфологически выявляют массивные субэндотелиальные и интраламинальные депозиты криоглобулинов в клубочках

Криоглобулины - сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при температуре ниже 37° (Lerner AB, Watson CJ, 1947)

Влияние лечения на прогноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита ЛечениеЧисло больных (n) Летальность (%) Иммунодепрессанты12146,3 Иммунодепрессанты + ПА 11025,5 Ponticelli C. Nephrol. Dial. Transplant.,1997

Факторы, участвующие в иммунном ответе, вызывающем повреждение почечной ткани, удаляемые с помощью ПА анти-БМК-антитела иммунные комплексы антинейтрофильные цитоплазматические антитела анти-ДНК-антитела микробные эндотоксины тканевой фактор, выделяемый при повреждении криоглобулины факторы роста (тромбоцитарный, трансформирующий) цитокины криоглобулины кинины и др.

Плазмаферез в лечении быстропрогрессирующего нефрита НозологииКоличество больных (n) Кол-во процедур у 1 больного Всего процедур Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (2100) Криоглобулинемический гломерулонефрит (875) Всего больных Итого процедур

Преимущества и недостатки традиционных методик ПА и КА DAmico G. Clin. Nephrol., 1997

Интенсивный ПА Замещение 3 литров плазмы х 3 раза в неделю в течение 2-3 недель, затем циклофосфамид 2 мг/кг массы тела в течение 2-4 мес (G. D Amico, 1998) Редуцированный многократный (на протяжении нескольких мес) ПА (или двойная плазмафильтрация) с постепенным увеличением интервалов между процедурами на фоне малых доз стероидов без использования цитостатиков (L. Moriconi, 1998) Режимы лечения ПА

Протокол лечения больного с синдромом Гудпасчера (Lockwood C., 1976,2004) Удаление 3-4 л плазмы ежедневно или через день с замещением свежезамороженной плазмой. Плазмаферез продолжают до полного исчезновения циркулирующих анти-БМК-антител (обычно 2-3 недели) Одновременно пульс-терапия (преднизолон 1 г в/в в течение 3 дней, затем внутрь 1 мг/кг/день + циклофосфамид 1 г в/в однократно, затем внутрь 2 мг/кг/день). Через 1 мес дозы преднизолона и цитостатика постепенно снижают и сохраняют на поддерживающем уровне многие годы

Динамика уровня креатинина крови у больных быстропрогрессирующим гломерулонефритом после лечения ПА 0 1,5 3 4,5 6 7,5 до после ПА

Динамика криоглобулинов после процедур ПА p

Схема течения болезни пациента Ш., 64 л (XI - XII) 1994 (I) 1995 (II) 1996 Пурпура Отеки АД (мм рт. ст.)220/110170/100150/90140/80 Протеинурия (г/л)2,04,51,90,5 Эритроцитурия Креатинин (мг/дл) 1,84,52,81,3 Криоглобулины Диагноз: Хронический гепатит С, криоглобулинемический нефрит Лечение: ПА Пульс-терапия ЦФ

Факторы высокого риска осложнений ПА у больных гломерулонефритом Тяжелый нефротический синдром (альбумин сыворотки < 10 г/л) Тромбоцитопения (менее в 1 мм 3 ) Длительное лечение цитостатиками Выраженная гипогаммаглобулинемия (IgG < 400 мг/дл)

Осложнения ПА Характер осложненийЧастота абс. (%) Инфекции10 (2,1%) Аллергические реакции5 (1,1%) Снижение плазменных факторов свертывания крови 15 (3,2%) Гипогаммаглобулинемия8 (1,7%)

Заключение Плазмаферезу отводится ведущая роль в лечении синдрома Гудпасчера Плазмаферез повышает эффективность базисной терапии у больных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом Больным с повышенной способностью синтезировать моноклональный IgM каппа применяют криоаферез как альтернативу плазмаферезу, чтобы избежать необходимости введения донорской плазмы, содержащей IgG антиген