Методы гемафереза и медицинский озон в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве Отделение гравитационной хирургии крови ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий»

Использование гемафереза в акушерстве §гнойно-септических осложнения послеродового и послеоперационного периодов §синдром полиорганной недостаточности

Структура акушерского сепсиса Постабортный Послеродовый После кесарева сечения (летальность 53%) (летальность 47%) (летальность 39%)

Определение сепсиса (ACCP/SCCM) Инфекция- Микробный феномен, воспалительная реакция на наличие микроорганизмов Бактериемия – Наличие живых бактерий в крови Синдром СВО – системная воспалительная реакция, выброс медиаторов воспаления Сепсис – системная реакция на инфекцию ( температура выше 38 или ниже 36 оС, ЧСС более 90 /мин, ЧД более 20/мин, лейкоцитоз, бактериемия, тромбоцитопения, эндотоксемия, снижение АТ-III) Тяжелый сепсис – дисфункция органов,нарушение перфузии и гипотония (ЦНС, гипоксия, ацидоз, олигоурия, коагулопатия, нарушение функции печени) Септический шок – Сепсис с гипотонией, несмотря на адекватное возмещение объема +нарушения перфузии СПОН- Изменения функции органов острой формы, гомеостаз без вмешательства не может поддерживаться

Синдром полиорганной недостаточности Развивается параллельно с синдромом системной воспалительной реакции Является универсальной клинико- физиологической основой любого критического состояния

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СХЕМА СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА §ИНДУКЦИОННАЯ ФАЗА - поступление в кровоток универсального иммуногенного компонента микробного эндотоксина - липополисахарида - липида А, который является основной пусковой субстанцией септического каскада. §ФАЗА СИНТЕЗА И СЕКРЕЦИИ ЦИТОКИНОВ – индуцированный макрофагами синтез биологически активных веществ. §КАСКАДНАЯ ФАЗА - генерализованного внутрисосудистого воспаления, вследствие накопления и каталитического взаимодействия эндогенных медиаторов сепсиса: это продукты активированных макрофагов (TNF, ИЛ- 1,2,4,6,8, фактор сосудистой проницаемости, миокардиодепрессивный фактор), компоненты гуморальных систем организма (калликреин-кининовой, гемостаза, комплемента), биогенные амины, протеолитические ферменты, кислородные радикалы, тромбоциты, гормоны и др. B.Giroir (1992)

БЛОКИРОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОЛИОРГАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИЕПЕЧЕНЬПОЧКИ ДВС С ИСТОЩЕНИЕМ ФИБРИНОЛИЗА

Критические состояния в акушерстве §Гестоз §Массивные кровотечения §Сепсис §АФС §HELLP- синдром §ДВС-синдром Полиорганная недостаточность

Три составных части лечения полиорганной недостаточности 1.Медикаментозная терапия (инфузионно- трансфузионная терапия, кардиотропная терапия, парэнтеральное питание, антибактериальная терапия) 2.Дыхательная поддержка 3.Замещение частично или полностью утраченных функций поврежденных органов (детоксикационная функция печени, выделительная функция почек, коррекция водно-электролитных нарушений)

ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В РЕЖИМЕ ПЛАЗМООБМЕНА §УДАЛЕНИЕ ИЗ ЦИРКУЛЯЦИИ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ШОКОВЫХ МЕТАБОЛИТОВ §УДАЛЕНИЕ ПРОДУКТОВ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА §КОРРЕКЦИЯ КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ §ДОСТАВКА В ЗОНУ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ДОНОРСКИХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ И ФИБРИНОЛИЗА

Специфическими эффектами методов гемафереза являются: Детоксикация – удаление токсических субстанций, деблокирование естественных систем детоксикации, биотрансформация токсических субстанций в экстракорпоральном контуре.

Специфическими эффектами методов гемафереза являются: Реокоррекция и снижение гиперкоагуляционного потенциала крови: Снижение вязкости крови, снижение общего периферического сопротивления сосудов, повышение деформируемости клеток крови, улучшение перфузии тканей и органов, снижение агрегационных характеристик клеток крови.

Специфическими эффектами методов гемафереза являются: §Иммунокоррекция: Элиминация антигенов, эндотоксинов, ЦИК, активация макрофагальной системы, активация адаптационных реакций, системы комплемента, лизоцима и интерферона. §Улучшение показателей кинетики кислородного метаболизма, тканевого дыхания §Стимуляция эндокринной системы §Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Использование плазмафереза в терапии сепсиса §В комплексную терапию сепсиса следует включать прерывистый плазмаферез на 1- 2 сутки с момента клинической манифестации сепсиса §В качестве предоперационной подготовки с целью стабилизации гемодинамики: на первом этапе - плазмаферез в объеме 50% ОЦП, в раннем послеоперационном периоде - плазмообмен в объеме 70% ОЦП с целью удаления токсических субстанций

Использование плазмафереза в терапии сепсиса §В качестве плазмозамещения показано использование донорской СЗП, при уровне общего белка < 60г/л - 10% раствор альбумина, 6% или 10% растворы ГЭК, концентрированные растворы углеводов §Противопоказание к проведению плазмафереза - выраженная полиорганная недостаточность, т.к. в этом случае летальность увеличивается

ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ РОДИЛЬНИЦ §ОСНОВНАЯ ГРУППА - 48 родильниц с тяжелым сепсисом и септическим шоком, которым проводилось комплексное лечение, с применением плазмафереза (ПА) У 30-ти родильниц лечение было начато на ранних стадиях сепсиса до 2-х суток с момента манифестации (ранний ПА) У 18-ти родильниц лечение начато в более поздние сроки (поздний ПА) (исследована динамика показателей гемостаза, биохимических тестов, центральной гемодинамики) §ГРУППА СРАВНЕНИЯ - 52 родильницы с септическим синдромом, которым проводилась общепринятая терапия без использования плазмафереза. (проведен ретроспективный анализ архивных историй болезни) §ГРУППА ЗДОРОВЫХ РОДИЛЬНИЦ - 30 женщин после неосложненных самопроизвольных родов. (изучено состояние гемостаза)

Влияние плазмафереза на гемодинамику у родильниц с сепсисом (мм.рт.ст) ЧСС ( уд/мин ) (мм.вод.ст.)

Динамика уровня тромбоцитов под влиянием плазмафереза (10 9 /л)

Динамика уровня антитромбина - III под воздействием прерывистого плазмафереза

Исходные показатели гемостаза в обследованных группах Небеременные женщины (n=150) Здоровые родильницы (n=30) Родильницы с сепсисом (n=48)

Динамика показателей АЧТВ под влиянием плазмафереза (сек)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ %

Показания для озонотерапии §Отягощенный соматический, акушерско- гинекологический анамнез (перитонит после оперативных вмешательств, осложненный послеродовый, послеабортный период, преждевременные роды, рождение детей с внутриутробной инфекцией, пороками развития, внутриутробная гибель плодов, самопроизвольные выкидыши, бесплодие).

Показания для озонотерапии §Вирусоносительноство - вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. §Типичная и атипичная форма генитального герпеса §Хронические генитальные и экстрагенитальные воспалительные заболевания (сальпингоофорит, эндометрит, кольпит, холецистит, колит, гастрит, бронхит, и пр.)

Показания для озонотерапии §Для новорожденных: внутриутробная инфекция, риск развития гнойно- септических осложнений (рождение от матерей с вирусной инфекцией, хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов)

Эффекты озонотерапии §Иммуномодулирующий §Противовоспалительный §Бактерицидный §Вирусолитический §Фунгицидный §Коагуло- и реокорригирующий §Антистрессовый §Аналгезирующий §Коррекция метаболических процессов

Методика проведения озонотерапии Со средним риском развития ПИВОС высоким риском развития ПИВО Местные орошения мягких родовых путей озонированной дистиллированной водой (концентрация озона 2,5 – 3,0 мг/л) Местная озонопрофилактика + в/в капельное введение озонированного физиологического раствора (концентрация озона 2,0 мг/л)

Уровень лейкоцитов (х10 9/л ) в периферической крови

Уровень лимфоцитов (%) в периферической крови

УРОВЕНЬ МСМ (Е254 н/м) (усл. ед)

Уровень общего белка (г/л)

ПАРАМЕТРЫ ИНДЕКСА ТРОМБОДИНАМИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА (УСЛ. ЕД)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Среднесуточное количество молока у родильниц (мл/сут)

Течение послеродового периода у родильниц исследуемых групп

Структура осложнений послеродового периода

Лактация у родильниц

Благодарю за внимание