ВИЧ плюс вирусный гепатит: клинический разбор ВИЧ плюс вирусный гепатит: клинический разбор БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Курина Н.В. БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Курина Н.В

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Женщина 27 лет, 1494

Социально- демографические данные 1. Пациентка В., 27 лет. 2. ВИЧ-инфекция выявлена в 2002 году во время первой, желанной, беременности. ППМР зидовудином с 26 недель. Ребенок здоров. 3. Путь заражения - ПИН годы 4. Курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает 5. Работает продавцом.

Анамнез перенесённых заболеваний МКБ, камень в правой точке. Вторичный хронический пиелонефрит. Хронический вирусный гепатит С с 2002 года. Потребитель ПАВ внутривенно, ремиссия с 2001 года Экссудативно – пролиферативный сальпингоофорит справа.

Клинические данные: г. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологичные. Склеры светлые. Язык влажный, обложен белым налетом. Лимфоузлы всех региональных групп множественные, увеличены до 0,8-1,0см, безболезненные. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Р 72 уд/мин, АД 120/60. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Физиологические отправления в норме. T 36,4 ۫С. Вес 76 кг. УЗИ – признаки незначительных диффузных изменений печени, кальцинат селезенки.

Лабораторные данные: СД421% кл/мкл 33 % кл/мкл 29 % кл/мкл РНК ВИЧ ПЦР2600 коп/мл479 коп/мл2200 коп/мл Генотип HCV Не определяется 1+3 РНК HCV ПЦР МЕ/мл МЕ/мл Лейкоциты3,4*10 9 /мл2,5*10 9 /мл2,2*10 9 /мл Нейтрофилы1768/мл1100/мл1056/мл Гемоглобин117 г/л123 г/л127 г/л АЛТ/АСТ49/49 МЕ/мл78/65 МЕ/мл55/42 МЕ/мл Тромбоциты42*10 9 /мл

Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4А, фаза прогрессирования без АРТ. Хронический вирусный гепатит С, генотип 1+3, активность 1 ст. Вторичная бессимптомная тромбоцитопения 3 степени МКБ, камень правой почки. Хронический вторичный пиелонефрит, в стадии ремиссии, ХПН 0. Хронический двухсторонний сальпингоофорит в стадии ремиссии.

Тактика ведения до назначения противовирусной терапии НСV: г учитывая клинические данные: СД4 нестабильное, на уровне 330 кл/мкл Бессимптомное снижение уровня тромбоцитов 3 степени Принято решение о начале пожизненной АРТ Предложена схема АРТ 1 линии: калетра 4 табл/сут, кивекса 1 табл/сут.

При назначении схемы АРТ 1 линии учитывалось: Наличие сопутствующего вирусного гепатита Возможное планирование этиотропной терапии HCV – гепатита Детородный возраст Транзиторная лейкопения

Динамика лабораторных данных через 3 месяца приема АРТ СД кл/мкл РНК ВИЧ ПЦР – не определяется Лейкоциты – 3,1* 10 9 /л Нейтрофилы – 1364/мл Гемоглобин – 134 г/л Тромбоциты – 210* 10 9 /л АЛТ/АСТ – 37/28 МЕ/мл РНК HCV ПЦР – МЕ/мл

На фоне лечения у больной развилась тяжелая нейтропения, потребовавшая постоянной коррекции: Гемоглобин г/л Лейкоциты 10 9 / л Нейтрофил ы/ мл Введение Нейпомакса 300 мк п/к ,1* ,0* ,1* Снижена доза пегинтрона до 100 мкг/нед. вес 63 кг ,6* ,4* С начата ПВТ HCV в схеме: пегинтрон 120 мкг/нед, рибавирин 1000 мг/сут

Хронология АРТ, ПВТ HCV и нежелательных явлений ПВТ HCV АРТ Побочны е эффект ы CD4+ (кл/мкл) РНК ВИЧ-1 РНК HCV 3ТС + АBC + LPV|r Пегинтрон 100 мкг/нед + РБВ 1000 мг/сут 12/02/ нед МЕ/мл нед Не опр. 191 Не опр МЕ/мл нед. 288 Гранулоцитопения 2-3 ст Хр. Анемия 1 степени Не определяется стабильно Не опр. 313 Не опр

Тактика ведения по окончании 48 недель притивовирусной терапии НСV В связи с формированием у больной неполного раннего вирусологического ответа (снижение уровня вирусной нагрузки HCV более чем в 100 раз от исходного через 12 недель от начала лечения) рассматривалась возможность продолжения терапии HCV – гепатита до 72 недель. Но, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения: стабильной тяжелой нейтропенией, требующей постоянной коррекции, принято решение ограничиться терапией в течение 48 недель.

На фоне ПВТ НСV-гепатита у больной с ВИЧ-инфекцией развились: Обострение хронического пиелонефрита 2 степени тяжести, потребовавшее стационарного лечения (ноябрь 2010 г) Стабильная IFN – индуцированная гранулоцитопения 3 степени, потребовавшая введения Г-КСФ (в общем до 30 инъекций). РБВ – индуцированная анемия 1 степени (без коррекции) Бессимптомное снижение СД4 до 199 кл/мкл Снижение веса на 13 кг

Резюме по клиническому примеру: Больной В. На фоне продолжения АРТ ВИЧ – инфекции ПВТ вирусного гепатита С была изначально показана. Она была начата на фоне СД4 414 кл/мкл и умеренной лейкопении (2,8 – 3,2 * 10 9 /л) Начало и продолжение ПВТ HCV было осложнено развитием тяжелой ИФН – индуцированной нейтропении. Но: на фоне введения Г – КСФ удалось сохранить дозировку пегинтрона 1,5 мкг/кг/нед., что привело к формированию неполного раннего вирусологического ответа, но неопределяемой ВН HCV через 24 нед после лечения, и к устойчивому вирусологическому ответу:неопределяемая ВН HCV в конце лечения. На фоне противовирусной терапии HCV – гепатита уровень СД4 снизился на 200 кл/мкл, но затем, к окончанию лечения постепенно восстановился до показателя, зарегистрированного до начала лечения. Через 6 мес после лечения отмечается неопределяемая ВН HCV, нормализовалась гемограмма, пациентка восстановила свой вес.