ДЕПРЕССИЯ – ПРОБЛЕМА, ВЫШЕДШАЯ ЗА РАМКИ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

200 млн человек в мире ежегодно 10% мужчин и 20% женщин в течение жизни К 2020 году – вторая причина нетрудоспособности в мире Самостоятельный фактор риска многих соматических заболеваний Ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний Причина необоснованных обследований и неадекватного лечения 200 млн человек в мире ежегодно 10% мужчин и 20% женщин в течение жизни К 2020 году – вторая причина нетрудоспособности в мире Самостоятельный фактор риска многих соматических заболеваний Ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний Причина необоснованных обследований и неадекватного лечения

Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой самого себя, своего положения и своего будущего, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями.

Скрытая часть айсберга депрессий Больные с депрессией и тревожными расстройствами, наблюдающиеся врачами- психиатрами Больные с депрессией и тревожными расстройствами, наблюдающиеся врачами общей практики Никогда не консультировались у врача Hergueta & Lecrubier, 1998

НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕРАПИИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ % пациентов с CES-D 26 КОМПАС, 2003

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО И СОМАТИЧЕСКОГО 1. Психосоматические заболевания – соматическая болезнь проявляется или обостряется в условиях стресса, депрессии (АГ, ИБС, ИМ, ЯБ, БА, СД, мигрень, дерматозы) 2. Депрессия – реакция на тяжелую болезнь (ИБС, ИМ, МИ, онкологические, инвалидизирующие) 3. Депрессия – результат поражения ЦНС при соматической болезни (опухоль, инсульт, ЧМТ, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, интоксикация, гипоксия) 4. Соматизированные (маскированные) депрессии – депрессия проявляется соматическими симптомами (кардиалгии, абдоминалгии, тахикардия, запоры, слабость, головокружение) 1. Психосоматические заболевания – соматическая болезнь проявляется или обостряется в условиях стресса, депрессии (АГ, ИБС, ИМ, ЯБ, БА, СД, мигрень, дерматозы) 2. Депрессия – реакция на тяжелую болезнь (ИБС, ИМ, МИ, онкологические, инвалидизирующие) 3. Депрессия – результат поражения ЦНС при соматической болезни (опухоль, инсульт, ЧМТ, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, интоксикация, гипоксия) 4. Соматизированные (маскированные) депрессии – депрессия проявляется соматическими симптомами (кардиалгии, абдоминалгии, тахикардия, запоры, слабость, головокружение)

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ДЕПРЕССИИ Слабость, утомляемость Головные боли Бессонница Артралгии Миалгии Ощущение затрудненного дыхания Тахипноэ Учащенное сердцебиение Слабость, утомляемость Головные боли Бессонница Артралгии Миалгии Ощущение затрудненного дыхания Тахипноэ Учащенное сердцебиение Боли в грудной клетке Похудание Снижение аппетита Неприятный вкус и горечь во рту Запоры Боли в животе Учащенное мочеиспускание Снижение либидо Расстройства менструального цикла Боли в грудной клетке Похудание Снижение аппетита Неприятный вкус и горечь во рту Запоры Боли в животе Учащенное мочеиспускание Снижение либидо Расстройства менструального цикла

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕПРЕССИИ (МКБ-10) Основные: Сниженное настроение в течение 2 недель и более Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности Дополнительные: Снижение способности к сосредоточению внимания Снижение самооценки и чувства уверенности в себе Идеи виновности и самоуничижения Мрачное и пессимистическое видение будущего Суицидальные идеи или действия Нарушенный сон Сниженный аппетит Критерии диагностики депрессии: Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков Основные: Сниженное настроение в течение 2 недель и более Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности Дополнительные: Снижение способности к сосредоточению внимания Снижение самооценки и чувства уверенности в себе Идеи виновности и самоуничижения Мрачное и пессимистическое видение будущего Суицидальные идеи или действия Нарушенный сон Сниженный аппетит Критерии диагностики депрессии: Легкая – как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков Умеренная – как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков Тяжелая – все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков

Нейропластичность: новый взгляд на патофизиологию депрессий Нейропластичность Депрессия Duman, Arch Gen Psychiatry 1997; Frodl, Am J Psychiatry 2002; Manji, Biol Psychiatry 2003; Sheline, Am J Psychiatry 1999; Cotter, Arch Gen Psychiatry Стресс Медиаторы Гормоны Возраст События жизни Лекарственные средства Соматические заболевания Нейротрофические факторы Наследственность

Медиаторы Гормоны Нейротрофические факторы Гены Предыдущие депрессивные эпизоды Стресс Психотравмирующие события в жизни Соматические заболевания Лекарственные средства Нейропластичность Гиппокамп, миндалевидное тело и префронтальная кора Депрессия Факторы, вызывающие структурные изменения

Структурные и функциональные изменения головного мозга при депрессии Гиппокамп: Объем 1,2 Размер нейронов 3 1. Sheline J Neurosci Bremner Am J Psychiatry Rajkowska Bipolar Disord Bremner Biol Psychiatry Cotter Arch Gen Psychiatry Rajkowska Biol Psychiatry Ongur Proc Natl Acad Sci USA Drevets Prog Brain Res Frodl Biol Psychiatry Sheline Biol Psychiatry Hamidi Biol Psychiatry Миндалевидное тело: Объем 9,10 Плотность глии 11 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 Префронтальная кора: Объем 4 Объем и плотность нейронов 5,6 Плотность глии 5,6,7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8

Характеристики депрессивного расстройства По степени тяжести состояния – легкая, умеренная, тяжелая депрессия По типу аффективных нарушений – монополярное, биполярное расстройство По характеру течения – первый эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство По этиологии – преимущественно эндогенная, преимущественно экзогенная депрессия По наличию специфических признаков – депрессия с невротическими симптомами, с психотическими симптомами, с ажитацией, с заторможенностью или ступором

КРИТЕРИИ РАСПОЗНАВАНИЯ МАСКИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИЙ Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососудистая дистония» Периодичность (сезонность) проявления болезненной симптоматики, ремиттирующее течение Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже – утром Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения Улучшение на фоне приема антидепрессантов Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососудистая дистония» Периодичность (сезонность) проявления болезненной симптоматики, ремиттирующее течение Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже – утром Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения Улучшение на фоне приема антидепрессантов

Критерии выбора антидепрессанта при лечении депрессии Препарат Психотропные эффекты Побочные действия и переносимость Удобство применения Стоимость лечения Пациент Индивидуальная переносимость Возраст пациента Наличие сопутствующих соматических заболеваний Присутствие психических нарушений недепрессивного спектра Опыт применения антидепрессантов в прошлых эпизодах

Депрессия Подавленность Утрата интересов и удовольствия Утрата энергии Чувство вины Суицидальные мысли Пессимизм Нарушение внимания Нарушения внимания Нарушения аппетита и веса Нарушения сна Тревога Антидепрессанты Транквилизаторы Действие антидепрессантов и транквилизаторов на симптомы депрессии

Основные группы и механизмы действия антидепрессантов ГруппаМеханизм действияНежелательные эффекты Трициклические антидепрессанты (TЦA) Подавление обратного захвата НА и серотонина Антихолинергические, антигистаминные, антагонизм альфа1-адренорецепторов, прямая мембранная стабилизация Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Подавление обратного захвата серотонина Стимуляция разных типов 5-НТ рецепторов, не связанная с антидепрессивным эффектом, ЖКТ расстройства Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) Подавление обратного захвата НА и серотонина Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) Подавление активности МАОВзаимодействие с тирамином («сырные» реакции) и симпатомиметиками, подавление изоферментов МАО-А и МАО-В Тианептин (ССОЗС)Стимуляция обратного захвата серотонина

Коаксил: механизм действия Усиливает обратный захват серотонина Восстанавливает нейропластичность Депрессия Тревога Когнитивные функции

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОАКСИЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АвторыНозологияОсновной вывод исследования А.А. Кириченко, Е.Ю. Эбзеева; В.С. Задионченко с соавт., Г.М. Румянцева с соавт. Артериальна я гипертензия Эффект антигипертензивной терапии выше и развивается быстрее; реже гипертонические кризы; благоприятный эффект на когнитивные функции, вегетативную симптоматику, расстройства сна, быстрее восстанавливается работоспособность М.Ю. Дробижев, А.Л. Сыркин и др. Ишемическа я болезнь сердца Улучшение у 83% больных. Коаксил хорошо переносится, не влияет на АД, ЧСС, не вызывает ортостатической гипотензии В.И. Маколкин, Л.В. Ромасенко Нейроциркул я-торная дистония Быстрое уменьшение остроты вегетативной симптоматики, тревожных и депрессивных проявлений Тювина Н.А. с соавт. Климактери- ческий синдром Выраженный эффект у 83% пациенток в отношении приливов и сопутствующих им вегетативных симптомов, редукция тревоги, подавленности, внутренней напряженности

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОАКСИЛА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИЕЙ НА ФОНЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АвторыНозологияОсновной вывод исследования Г.М. Румянцева, Т.Н. Соколова Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Улучшение у 92% больных. Уменьшение тошноты, боли в эпигастрии, ощущения жара, озноба, заторможенности, вялости, апатии Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, С.И. Иванов Синдром раздраженной кишки У 69% больных монотерапия Коаксилом уменьшает сухость слизистой ротовой полости, неприятный привкус, абдоминалгии, запоры С.И. Овчаренко с соавт. Синдром гипервентиляции при бронхиальной астме Улучшение у 72% больных. Коаксил не вступает в клинически значимые взаимодействия с противоастматическими препаратами (бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды, гормоны) И.Ю. Дороженок, Т.А. Белоусова, М.А. Терентьева, А.В. Фрагина Дерматозы (псориаз, экзема, атопический дерматит) Присоединение Коаксила к базисной терапии антигистаминными и кортикостероидными препаратами усиливает противозудный эффект, улучшает дерматологический статус

Коаксил: основные клинические эффекты ТИМОЛЕПТИЧЕСКИЙ антидепрессивное действие со 2-й недели АНКСИОЛИТИЧЕСКИЙ противотревожное действие без седативного эффекта на 5-7-е сутки РЕДИНАМИЗИРУЮЩИЙ способность улучшать внимание, память и редуцировать астению без усиления тревоги и инсомнических расстройств НЕЙРОЭНДОКРИННЫЙ способность восстанавливать объем гиппокампа; количество и длину апикальных дендритов нейронов; регуляция уровня апоптоза Vatanabe, 1990; Delbende et al, 1991

КОМПАС: ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ Критерии включения: CES-D>19 Без Коаксилас Коаксилом Терапевты Кардиолог Невролог Всего Критерии включения: CES-D>19 Без Коаксилас Коаксилом Терапевты Кардиолог Невролог Всего486703

Эффективность 6-недельного курса лечения Коаксилом без Коаксила с Коаксилом В отношении депрессии В отношении соматических жалоб % пациентов без депрессии % пациентов со значительным улучшением на Д42 КОМПАС, 2004

Оценка переносимости при терапии Коаксилом Оценка пациента Оценка врача р

КОГДА НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА? Наличие у пациента суицидальных намерений Наличие у пациента тяжелой депрессии (балл по шкале CES-D более 37), требующей специального подхода Повторный эпизод депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра Отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель Наличие у пациента суицидальных намерений Наличие у пациента тяжелой депрессии (балл по шкале CES-D более 37), требующей специального подхода Повторный эпизод депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра Отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель