14/12/13 16:04 Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии «Общая анестезия у пациента с морбидным ожирением» ( клиническая демонстрация) Лейтенант медицинской службы Карасёв Александр Александрович

( 2 ) Больной Л., 40 лет, МТ=182 кг, рост=175 см поступил в клинику им. П.А. Куприянова 10 мая с. г. Диагноз: Морбидное ожирение. ГБ 1ст., АГ 1 ст. Жировая инфильтрация печени. Жалобы: на избыточную массу тела, ограничивающую профессиональную деятельность и активный образ жизни. На периодическое повышение АД, сопровождающееся головной болью.

( 3 ) Объективный статус Состояние - удовлетворительное. Телосложение - гиперстеническое. Выраженное ожирение - ИМТ= 59 кг/ м 2. ЧД - 20 в минуту, в легких дыхание везикулярное. АД - 125/80 мм рт.ст., П - 80 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над аортой.

( 4 ) В ходе проведенного обследования выявлено: Спирометрия нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, умеренное снижение ФЖЕЛ. ЭхоКГ камеры сердца не расширены, гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая и систолическая функции миокарда не нарушены. Легочная гипертензия 1 ст. УЗИ ОБП признаки жировой инфильтрации печении.

( 5 ) ФГДС признаки очаговой гастропатии антрального отдела желудка. Недостаточность кардии. ЭКГ ритм синусовый, 92 уд в мин. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Рентгенография ОГК без патологии. Лабораторные показатели крови и мочи без патологии.

( 6 ) Осмотр анестезиологом Выявлен повышенный риск трудных дыхательных путей (строение ротоглотки по Malampati – 3, короткая толстая шея, ночной храп, подвижность головы и шеи 90°,МТ =182 кг) Операционно-анестезиологический риск по ASA II/2. План анестезии: - общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ; - в случае трудной интубации трахеи – интубация с помощью фибробронхоскопа.

( 7 ) Операция «лапароскопическое шунтирование желудка»: -резекция желудка; -наложение гастроэнтероанастомоза; -наложение брауновского соустья (энтероэнтероанастомоз).

( 8 ) Пациента уложили на 2 операционных стола, наклон ножных концов 45°

( 9 ) Продолжительность операции - 5 ч 30 мин, анестезии – 6 ч 20 мин.

( 10 )

( 11 )

( 12 ) Инфузионная терапия Кристаллоиды: -NaCl 0,9 % мл. Коллоиды: -ХАЕС 6% – 500 мл. Общий объем инфузии – 2900 мл. Диурез за операцию – 500 мл.

( 13 ) ИВЛ: аппаратом «Респект» МК-1, MVC. Параметры вентиляции: ДО = 600 – мл; ЧД = в мин; МОД = 8-9 л/мин; Реак = 30 – 35 см вд. ст. Показатели газообмена: SpO 2 = 97 – 95 – 93%; РetСО 2 = 40 – мм рт. ст.

( 14 ) Гемодинамика: АД= 140/ / /50 мм рт.ст.; PS = 80 – в мин. ЭКГ - ритм синусовый, ритмичный.

( 15 ) Во время анестезии наблюдали эпизоды снижения АДс < 90 мм рт.ст. Коррекция гипотонии: - увеличение скорости инфузии; - в/в введение р-ра мезатона (всего за операцию 5 мг).

( 16 ) Выведение из анестезии После операции больной переведен в ОАРИТ. Через 30 мин: - восстановление сознания и самостоятельного дыхания, - положительная проба тетрады Гейла, - прекращение ВВЛ, - увлажненный О 2, 6 л/мин через эндотрахеальную трубку, - SрO 2 > 95 %. Через 10 мин: - экстубация трахеи.

( 17 ) Послеоперационная интенсивная терапия - ингалиция О 2, - кеторол 3% 1 мл в/в 3 раза в сутки, промедол 2% 1 мл в/м однократно, - церукал 0,5% 2 мл в/в 3 раза в сутки, - квамател 0,4% 5 мл, 2 раза в сутки, - инфузия смеси растворов 5 раз в сутки : 5% р-р глюкозы 350 мл + 4% р-р калия хлорида 20 мл + 10% р-р кальция хлорида 5 мл + 25% р-р сернокислой магнезии 5 мл. Общий объем инфузии – 1750 мл. Диурез – мл.

( 18 ) Пациент - переведен в общехирургическое отделение на следующее утро после операции, - выписан из клиники через 4 дня в удовлетворительном состоянии.

( 19 ) Вывод Представленный на разбор клинический случай анестезии у пациента с морбидным ожирением демонстрирует необходимость индивидуального подхода к: - выбору дозы препаратов для общей анестезии, - подбору параметров вентиляции и сосудистой поддержки, - проведению альтернативных методов поддержания проходимости ВДП во время индукции анестезии.

( 20 ) Спасибо за внимание