Демонстрация клинического случая КЛИНИКА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Докладчик: Мосин А.В.

Больная С. 85 лет поступила в клинику общей хирургии г.с диагнозом: Рак сигмовидной кишки Т3NxM0. Дивертикулез ободочной кишки. Планируемая операция: Резекция сигмовидной кишки.

Анамнез: больна с октября 2012 г., Стационарное обследование в клинике с по Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. СССУ. ПЭКС от 2006 г. ХСН II ф.к. ГБ II стадии, АГ III степени, риск ССО 4.

Предоперационный осмотр анестезиологом: рост 160 см., вес 64 кг Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 140/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин. Лабораторные показатели в пределах нормы. В 2006 г. был установлен ПЭКС по поводу СССУ, подтверждающей медицинской документации при себе не имеет, со слов контрольный осмотр кардиохирурга был в сентябре 2012 г. ЭКГ от ритм ПЭКС в режиме DDD с ЧСС 69 в мин. Постоянно принимает: Энап-Н (25мг.+10мг.) по ½ таб./утром, эналаприл по 5 мг. вечером, Тромбо-АСС 100 мг. вечером.

План анестезии: сочетанная – общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ + эпидуральная. Премедикация: Накануне: феназепам 1 табл.на ночь; за 30 мин.до операции: атропин 0,1% 1мл.в/м, сибазон 0,5% 2мл.в/м, димедрол 1% 1мл.в/м.

1-е сутки после операции: Экстубирована через 20 мин. после окончания операции, - объем инфузии составил 2700 мл. - диурез по мочевому катетеру 1350 мл. - гемодинамические показатели: АД /70-75 мм.рт.ст., ЧСС в мин. - температура тела 35,5-36,20С -обезболивание: -Эпидурально маркаин 0,25% 8 мл. каждые 2 часа; -анальгин 50% 2мл. -дротаверин 2% 2мл.. - ОАК: Эр.-3,54х1012, Hb-92 г/л, Лейк.-9,0х109/л, Тр.- 134х109/л;

г Состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в ране. Температура тела 36,5 С. АД /70-80 мм.рт.ст., ЧСС в мин. ЦВД +4 см.вод.ст. Синусовый ритм. Дыхание самостоятельное, с инсуфляцией увлажненного О2 5л./мин. ЧДД 16 в мин., SpO2 99%. Живот мягкий, умеренно болезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перистальтика не выслушивается. Темп диуреза нормальный. Лабораторно: ОАК- Эр.-3,63х1012, Hb-95 г/л, Лейк.-10,7х109/л, Тр.- 155х109/л; Биохимический анализ крови: глюкоза-8,2 ммоль/л, общий белок- 57,7 г/л.; К – 3,99 ммоль/л., Na – 137 ммоль/л. Коагулограмма: МНО – 1,28; АЧТВ – 35 сек.; Фибриноген – 399 мг/дл.

Объем и состав терапии: - инфузионная; - антибактериальная (цефтриаксон 1гр. 2р./сутки в/в, метрогил 100мл. 3р./сутки в/в); - антисекреторная (квамател 20 мг. 2р./сутки в/в); - анальгетическая (эпидурально маркаин 0,25% 8 мл. каждые 2 часа, в/в долак 30 мг. 3р./сутки); -антикоагулянтная (гепарин п/к по 5000 ЕД 4р./сутки).

В внезапное развитие быстропрогрессирующей брадикардии со снижением ЧСС до 20 в мин.. Начата СЛР: - Компрессии грудной клетки с частотой 100 в мин.; - интубация трахеи, ИВЛ в режиме VC с параметрами: Vt – 500 мл., fап в мин. FiO2 – 100%, PEEP – 5 см.вод.ст.; - атропин по 1 мг.х3р. каждые 5 мин.проведения СЛР; - адреналин по 1 мг. каждые 3 мин. проведения СЛР; - Гепарин 5000 ЕД. в/в струйно. В на фоне проводимых мероприятий брадикардия с переходом в фибрилляцию желудочков, выполнена дефибрилляция 360 Дж. – восстановление брадикардии. - эуфиллин 2,4% 10 мл. в/в стр. – восстановление синусового ритма с ЧСС в мин., появление периферической пульсации, АД 60/40 мм.рт.ст. -дофамин 25 мкг/кг/мин. - объем инфузии за время СЛР составил 2000мл. (NaHCO3 5% мл., коллоиды 1000 мл., кристаллоиды 400 мл.) Выполнена Rg ОГК, ЭКГ.

В вновь отмечена прогрессирующая брадикардия с переходом в асистолию, продолжена СЛР – без признаков восстановления кровообращения. В констатирована биологическая смерть. Посмертный диагноз: Рак сигмовидной кишки Т3NxM0. ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. СССУ. ПЭКС от 2006 г. ХСН II ф.к. ГБ II стадии, АГ III степени, риск ССО 4. Осложнение: ТЭЛА.

Паталогоанатомическое исследование: признаков ОИМ, ТЭЛА не выявлено. ПЭКС установлен правильно, миграции электродов нет. Заключение кардиохирурга: ПЭКС, запрограммирован в режим работы VVI,в нерабочем состоянии - использован ресурс батареи.