Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов Часть 2 Частная лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов Версия Автор к.м.н. А.В.Шумаков

Приобретенные пороки сердца. Может быть поражен любой из клапанов сердца, причем изменения сводятся к трем вариантам: Может быть поражен любой из клапанов сердца, причем изменения сводятся к трем вариантам: 1. Стеноз соответствующего отверстия 2. Недостаточность какого – либо клапана 3. Их сочетания в одном клапане – сочетанный порок. Каждый порок имеет строго определенные признаки, однако дело осложняется частыми одновременными поражениями нескольких клапанов – это т.н. комбинированные пороки, которые настолько разнообразны, что их диагностика может стать трудной задачей. Каждый порок имеет строго определенные признаки, однако дело осложняется частыми одновременными поражениями нескольких клапанов – это т.н. комбинированные пороки, которые настолько разнообразны, что их диагностика может стать трудной задачей.

Приобретенные пороки сердца (продолжение). На практике Вам должно с успехом хватить имеющихся знаний. Следуя приведенным ранее алгоритмам возможно успешное и уверенное разграничение большинства из описанных патологических состояний. На практике Вам должно с успехом хватить имеющихся знаний. Следуя приведенным ранее алгоритмам возможно успешное и уверенное разграничение большинства из описанных патологических состояний. Коротко повторим типичную классическую картину основных пороков. Коротко повторим типичную классическую картину основных пороков.

Митральные пороки. К митральным порокам относят стеноз митрального отверстия, недостаточность двухстворчатого клапана и их сочетания. К митральным порокам относят стеноз митрального отверстия, недостаточность двухстворчатого клапана и их сочетания. Изолированные пороки какого - либо клапана в « чистом» виде встречаются редко, часты сочетания пороков не только в одном клапане (сочетанные пороки), но и с различными пороками других клапанов (комбинированные пороки) Изолированные пороки какого - либо клапана в « чистом» виде встречаются редко, часты сочетания пороков не только в одном клапане (сочетанные пороки), но и с различными пороками других клапанов (комбинированные пороки)

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) Митральный стеноз составляет около 1% всех пороков сердца. Наиболее важные его симптомы: Митральный стеноз составляет около 1% всех пороков сердца. Наиболее важные его симптомы: Митральная форма сердца со всеми её признаками. Митральная форма сердца со всеми её признаками. Увеличение левого предсердия (гипертрофия), с отклонением пищевода по малому радиусу. Увеличение левого предсердия (гипертрофия), с отклонением пищевода по малому радиусу. Аорта и левый желудочек небольшие. Аорта и левый желудочек небольшие. В малом круге кровообращения значительные гемодинамические расстройства, комбинации гипертензии и застоя. В малом круге кровообращения значительные гемодинамические расстройства, комбинации гипертензии и застоя.

Митральный стеноз Типичная картина стеноза митрального отверстия Обратите внимание! Признаки гипертрофии левого предсердия хорошо видны и без бокового снимка

Митральный стеноз

После протезирования клапана

Митральная недостаточность Встречается в 3-6% всех пороков сердца. Встречается в 3-6% всех пороков сердца. Принято различать абсолютную (при сморщивании створок клапана) и относительную(вторичную) недостаточность при поражении папиллярных мышц или «растягивании» створок клапана при общем увеличении сердца. Признаки: Принято различать абсолютную (при сморщивании створок клапана) и относительную(вторичную) недостаточность при поражении папиллярных мышц или «растягивании» створок клапана при общем увеличении сердца. Признаки: Митральная форма сердца. Митральная форма сердца. Левое предсердие дилатировано. Левое предсердие дилатировано. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса. Левый желудочек увеличен. Левый желудочек увеличен. Легочный кровоток страдает незначительно. Легочный кровоток страдает незначительно.

Митральная недостаточность (Продолжение) Форма сердца митральная. Есть увеличение всех полостей. Дилатированное левое предсердие образует собственную пологую дугу на правом контуре сердца. В малом круге артериальная легочная гипертензия первой стадии и венозный застой второй стадии.

Аортальные пороки

К аортальным порокам относят стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и их сочетания. К аортальным порокам относят стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана и их сочетания. Изолированный стеноз устья аорты Изолированный стеноз устья аорты Встречается редко, в 0,5% всех пороков. Признаки: Встречается редко, в 0,5% всех пороков. Признаки: Аортальная форма сердца. Аортальная форма сердца. Гипертрофия а затем дилатация левого желудочка. Гипертрофия а затем дилатация левого желудочка. Гемодинамических расстройств в малом круге нет. Гемодинамических расстройств в малом круге нет. Патогномоничный признак (около 40% случаев) - ограниченное выпячивание в начале восходящей дуги аорты. Патогномоничный признак (около 40% случаев) - ограниченное выпячивание в начале восходящей дуги аорты.

Стеноз устья аорты Форма сердца аортальная Начальный отдел дуги восходящей аорты расширен локально Левый желудочек гипертрофирован

Недостаточность аортального клапана Составляет около 3% всех пороков сердца. Признаки: Составляет около 3% всех пороков сердца. Признаки: Аортальная форма сердца. Аортальная форма сердца. Левый желудочек дилатирован. Левый желудочек дилатирован. Особая примета – выраженная пульсация аорты при рентгеноскопии. Особая примета – выраженная пульсация аорты при рентгеноскопии. Гемодинамика малого круга кровообращения не страдает. Гемодинамика малого круга кровообращения не страдает.

Недостаточность аортального клапана Аортальная форма сердца. Общее увеличение сердца, отдельные контурные дуги различимы. При рентгеноскопии выраженная пульсация аорты, расширение (дилатация) левого желудочка

Недостаточность аортального клапана Самая достоверная диагностика - при УЗИ с допплером, которое позволяет визуализировать ретроградный кровоток через клапан в момент его смыкания (синий цвет) и определить его степень

Трикуспидальные пороки В изолированном виде встречаются редко В изолированном виде встречаются редко Сочетаются с другими пороками в 35% случаев. Обычно встречается недостаточность, стенозы крайне редки. Сочетаются с другими пороками в 35% случаев. Обычно встречается недостаточность, стенозы крайне редки. Признаки трикуспидальной недостаточности: Признаки трикуспидальной недостаточности: Митральная форма сердца. Митральная форма сердца. Дилатация правого предсердия. Дилатация правого предсердия. Гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка Гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка Признаки застоя в большом круге кровообращения – отек печени с элевацией купола диафрагмы, асцит, плевриты. Признаки застоя в большом круге кровообращения – отек печени с элевацией купола диафрагмы, асцит, плевриты.

Трикуспидальные пороки (Продолжение) Выраженная дилатация правого предсердия, и других полостей при трикуспидальной и митральной недостаточности

Врожденные пороки Детальное изложение рентгенодиагностики врожденных пороков – затея неблагодарная. Даже с учетом того, что данный вопрос к настоящему времени разработан, нужно учитывать, что перед рентгенологом общей практики стоит более простая задача – заподозрить ВПС и в общих чертах сориентироваться в преобладании определенных гемодинамических расстройств в малом круге, и, если порок «типичный», попытаться в предположительной форме установить диагноз. Детальное изложение рентгенодиагностики врожденных пороков – затея неблагодарная. Даже с учетом того, что данный вопрос к настоящему времени разработан, нужно учитывать, что перед рентгенологом общей практики стоит более простая задача – заподозрить ВПС и в общих чертах сориентироваться в преобладании определенных гемодинамических расстройств в малом круге, и, если порок «типичный», попытаться в предположительной форме установить диагноз. Не зависимо от этого, все подобные пациенты должны (для первичного установления диагноза ВПС) направляться в специализированные кардиохирургические отделения, оснащенные аппаратурой и подготовленным персоналом. Не зависимо от этого, все подобные пациенты должны (для первичного установления диагноза ВПС) направляться в специализированные кардиохирургические отделения, оснащенные аппаратурой и подготовленным персоналом.

Врожденные пороки Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить врожденный порок: Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить врожденный порок: Патологическая форма сердца, не укладывающаяся в «стандартные» рамки. Патологическая форма сердца, не укладывающаяся в «стандартные» рамки. Сочетание нормальной формы сердца с гемодинамическими расстройствами в малом круге кровообращения, без видимых внешних причин, а также при наличии клинических проявлений (цианоз, шумы в сердце) Сочетание нормальной формы сердца с гемодинамическими расстройствами в малом круге кровообращения, без видимых внешних причин, а также при наличии клинических проявлений (цианоз, шумы в сердце) Пульсация корней легких – достоверный признак перегородочного (септального) порока. Пульсация корней легких – достоверный признак перегородочного (септального) порока.

Врожденные пороки Пример патологической тени сердца при врожденном пороке развития – отсутствии перикарда

Коарктация аорты Один из немногих пороков который можно установить без сложных дополнительных контрастных методик – по данным обзорной рентгенографии Один из немногих пороков который можно установить без сложных дополнительных контрастных методик – по данным обзорной рентгенографии Очень наглядный и высокодостоверный симптом коарктации аорты – множественные узуры в ребрах от расширенных межреберных артерий Очень наглядный и высокодостоверный симптом коарктации аорты – множественные узуры в ребрах от расширенных межреберных артерий

Коарктация аорты

Врожденные пороки (Продолжение 3) Пример ВПС с выраженной асиметрией сердца, артериальной легочной гипертензией Обратите внимание на резкое расширение правой промежуточной артерии (стрелки)

Открытый артериальный проток До 18% всех ВПС. Признаки: До 18% всех ВПС. Признаки: Митральная форма сердца с резким выбуханием ствола легочной артерии. Митральная форма сердца с резким выбуханием ствола легочной артерии. Выраженная артериальная гипертензия в малом круге. Выраженная артериальная гипертензия в малом круге. Резкая пульсация корней легких. Резкая пульсация корней легких. Левое предсердие увеличено незначительно Левое предсердие увеличено незначительно

Открытый артериальный проток Остается открытым проток между дугой аорты и легочной артерией

Открытый артериальный проток Пример ВПС с выраженной артериальной гипертензией. Открытый артериальный проток (ОАП)

Открытый артериальный проток То же наблюдение Левая боковая проекция Открытый артериальный проток (ОАП)

Открытый артериальный проток Большую помощь при ВПС оказывают рентгеновские контрастные методы исследования. Пример: транссептальная пункция левого желудочка. Патогномоничный признак ВПС (незаращения Баталлова протока или аорто-легочного свища) – попадание контрастного вещества из левого сердца в правое (видны контрастированные ветви легочной артерии).

Тетрада Фалло Имеет следующие компоненты: Недоразвитие (сужение) легочной артерии. Межжелудочковый дефект. Гипертрофия правого желудочка. Декстропозиция аорты, начало которой расположено над дефектом межжелудочковой перегородки

Тетрада Фалло Вариант картины тетрады Фалло Сердце по форме напоминает сапог Легочный кровоток обеднен, талия углублена Правый желудочек резко увеличен и оттесняет влево левый желудочек

Дефект межжелудочковой перегородки Самый частый ВПС, картина зависит от величины сброса крови. Увеличение и пульсация правого желудочка. Корни легких крупные, пульсируют

Дефект межжелудочковой перегородки Признаки: Увеличение размеров и пульсаций правого желудочка Общее увеличение всех размеров сердца Пульсация увеличенных корней легких

Дефект межпредсердной перегородки Часто встречающийся ВПС, до 15% пороков. Обычно сброс крови из левого предсердия в правое

Дефект межпредсердной перегородки Признаки (зависят от размера дефекта): Гипертрофия правого желудочка. Правое предсердие увеличено. Расширение и пульсация корней. Левый желудочек и аорта маленькие.

Общий аорто-легочный ствол

Общий аорто-легочный ствол (Продолжение)

Транспозиция магистральных сосудов

Удвоенная дуга аорты Пример удвоения дуги аорты. Обычно между дугами проходит пищевод. При атеросклеротическом поражении аорты он оказывается «зажатым» между дугами

Диффузное поражение мышцы сердца

Экссудативный перикардит Признаки: Увеличение срединной тени Сглаженность дуг Ослабление пульсации контуров, это хорошо регистрируется при кимографии или рентгеноскопии с ЭОП Изменение формы сердечной тени при перемене положения тела Феномен зрительного укорочения аорты Достоверный диагноз – только при УЗИ

Экссудативный перикардит

Левый снимок – кимограмма, зубцы на контурах сердечной тени отсутствуют – пульсации контуров нет. Правый снимок – сонограмма. В полости перикарда видна жидкость (черного цвета) окружающая сердце.

Экссудативный перикардит

Абсолютным доказательством наличия жидкости в полости перикарда на снимке является состояние после пункции перикарда, с введением в полость закиси азота или углекислого газа. На рентгенограмме после пункции хорошо виден газ и уровни жидкости в полости перикарда

Экссудативный перикардит Частыми исходами экссудативного перикардита являются спаечные процессы (на снимках они видны плохо) и уже знакомый Вам констриктивный перикардит – так называемое «панцирное сердце».

Новообразования сердца Основные варианты локализации новообразований сердца

Заболевания сосудов Самые информативные лучевые методы исследования сосудов – ангиография и УЗИ. Самые информативные лучевые методы исследования сосудов – ангиография и УЗИ. Бесконтрастная рентгенография в ангиологии малоэффективна. Бесконтрастная рентгенография в ангиологии малоэффективна. Основные симптомы патологии – сужение сосуда (вплоть до полной его непроходимости), расширение сосуда, дислокация (оттеснение или подтягивание) сосуда, развитие новых сосудов – патологических или обходных (коллатералей). Основные симптомы патологии – сужение сосуда (вплоть до полной его непроходимости), расширение сосуда, дислокация (оттеснение или подтягивание) сосуда, развитие новых сосудов – патологических или обходных (коллатералей). Особой формой поражения сосуда является сообщение его просвета с другим сосудом – обычно с рядом лежащей веной. Особой формой поражения сосуда является сообщение его просвета с другим сосудом – обычно с рядом лежащей веной.

Сужение сосудов Пример сужения просвета правой коронарной артерии выявленного при коронарографии (ишемическая болезнь сердца)

Тромбоэмболия легочной артерии Грозное осложнение многих заболеваний сосудов, возникающее при попадании тромба из большого круга кровообращения в легочную артерию. По рентгеновской картине очень похожа на пневмонию

Тромбоэмболия легочной артерии

Достоверный диагноз – при ангиографии. Пример крупного тромба в правой легочной артерии (дефект наполнения в сосуде)

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (сцинтиграфия легких)

Профилактика тромбоэмболий легочных артерии Различные «кава- фильтры», которые имплантируют в нижнюю полую вену с помощью рентгенохирургических методик, не дают возможности тромбу попасть в сердце. Однако вмешательство эффективно не всегда

Заболевания аорты Наиболее частые заболевание аорты – атеросклероз и аневризма. Наиболее частые заболевание аорты – атеросклероз и аневризма. Признаки атеросклероза аорты: Признаки атеросклероза аорты: Удлинение дуги. Удлинение дуги. Расширение просвета. Расширение просвета. Неровность контуров. Неровность контуров. Уменьшение амплитуды пульсаций. Уменьшение амплитуды пульсаций. Обызвествления в стенках. Обызвествления в стенках.

Аневризма аорты Признаки аневризмы аорты: Признаки аневризмы аорты: Ограниченное выпячивание стенки плавно преходящее в предыдущие и последующие неизмененные отделы. Ограниченное выпячивание стенки плавно преходящее в предыдущие и последующие неизмененные отделы. Наличие обызвествлений в стенках аорты и аневризмы. Наличие обызвествлений в стенках аорты и аневризмы. Сопутствующие атеросклеротические изменения в других отделах аорты и других сосудах, сифилис в анамнезе. Сопутствующие атеросклеротические изменения в других отделах аорты и других сосудах, сифилис в анамнезе. Пульсация в пораженных отделах может быть как ослабленной из-за внутренних пристеночных тромбов, так и усиленной при истончении стенок. Пульсация в пораженных отделах может быть как ослабленной из-за внутренних пристеночных тромбов, так и усиленной при истончении стенок. Различают ограниченные выпячивания стенок аорты (мешотчатые) и цилиндрические аневризмы. Различают ограниченные выпячивания стенок аорты (мешотчатые) и цилиндрические аневризмы.

Аневризма аорты (Продолжение) 1 Аневризма восходящей аорты. Характерный признак – совпадение начала аневризмы с началом аорты на уроне правого атрио – вазального угла

Аневризма аорты Аневризма дуги и нисходящей аорты.

Аневризма аорты На снимке в боковой проекции видна большая ограниченная аневризма нисходящей аорты

Аневризма аорты Мешотчатая (ограниченная) аневризма дуги и нисходящей аорты

Аневризма аорты

Аневризма брюшной аорты на обзорной рентгенограмме не видна, выявляется только при ангиографии, КТ, МРТ и УЗИ. Пример ангиографического выявления брюшной аневризмы

Аневризма аорты (МРТ и 3D реконструкция) Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и 5 поясничных позвонков

Аневризма брюшной аорты Пространственная реконструкция Прекрасно видны все тонкости взаимоотношения аневризмы с другими органами забрюшинного пространства

Аневризма левой подвздошной артерии В брюшной аорте выраженные диффузные атеросклеротические изменения, в левой подвздошной артерии мешотчатая аневризма

Осложнения аневризмы аорты Разрыв аневризмы – т.н. расслаивающая аневризма аорты – её диагностика зависит от локализации и контрастности окружающих тканей. В грудном отделе на фоне легочной ткани, содержащей воздух, аневризма и возможные осложнения видны хорошо. Разрыв аневризмы – т.н. расслаивающая аневризма аорты – её диагностика зависит от локализации и контрастности окружающих тканей. В грудном отделе на фоне легочной ткани, содержащей воздух, аневризма и возможные осложнения видны хорошо. Патология брюшного отдела аорты при обзорной рентгенографии не различима на фоне большого объема мягких тканей, и доступна только после применения специальных методик – ангиографии, КТ, МРТ, УЗИ Патология брюшного отдела аорты при обзорной рентгенографии не различима на фоне большого объема мягких тканей, и доступна только после применения специальных методик – ангиографии, КТ, МРТ, УЗИ

Расслаивающая аневризма

Разрыв аневризмы грудной аорты, кровотечение в средостение, большая подплевральная гематома слева вверху, дислокация трахеи вправо.

Расслаивающая аневризма (Продолжение) Аналогичное наблюдение – обзорный снимок и КТ - расслаивающая аневризма грудной аорты

Расслаивающая аневризма

Аневризмы других сосудов Реже встречаются аневризмы других сосудов например легочных артерий На снимке представлены аневризмы легочных артерий с двух сторон (красные стрелки) Сердце – диффузное поражение миокарда со снижением тонуса. Обратите внимание на обызвествление по периферии левого предсердия – проявления «панцирного сердца» (синие стрелки)

Нормальная аортограмма Представлена нормальная аортограмма брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошные артерии

Тромбоз сосудов Пространственная МРТ реконструкция Тромбоз правой подвздошной артерии

Тромбоз сосудов

Появление новых сосудов Опухоль левой почки Имеет развитую собственную сосудистую сеть

На этом заканчивается 2 часть данного пособия Спасибо за потраченное время