Лучевая диагностика опухолей опорно – двигательного аппарата Автор к.м.н. А.В.Шумаков Часть 1 Версия

Опухоли опорно – двигательного аппарата Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли.

Рабочая классификация Приведена классификация института онкологии им.Н.Н.Петрова Приведена классификация института онкологии им.Н.Н.Петрова Первичные опухоли Первичные опухоли а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома). б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома). Вторичные опухоли: Вторичные опухоли: а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей. б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

Правила классификации опухолей костей Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, юкстакортикальной остеосаркомы и юкстакортикальной хондросаркомы. Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, юкстакортикальной остеосаркомы и юкстакортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

Система TNM Система ТNМ принята для описания анатомического распространения поражения, и основана на 3 компонентах: Система ТNМ принята для описания анатомического распространения поражения, и основана на 3 компонентах: Т – распространение первичной опухоли; Т – распространение первичной опухоли; N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М – наличие или отсутствие отдаленнык метастазов. М – наличие или отсутствие отдаленнык метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие распространенность злокачественного процесса: К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие распространенность злокачественного процесса: ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4NО, N1, N2, NЗМО, М1 ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4NО, N1, N2, NЗМО, М1 Эффективность системы заключается в краткости обозначения степени распространения злокачественной опухоли. Эффективность системы заключается в краткости обозначения степени распространения злокачественной опухоли.

Правила классификации опухолей костей Т клиническая классификация Т клиническая классификация Т первичная опухоль Т первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 – опухоль не выходит за пределы кортикального слоя Т1 – опухоль не выходит за пределы кортикального слоя Т2 – опухоль выходит за пределы кортикального слоя Т2 – опухоль выходит за пределы кортикального слоя

Правила классификации опухолей костей (продолжение) рТ патогистологическая классификация рТ патогистологическая классификация Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т. Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т. Группировка по стадиям Группировка по стадиям Стадия 1АG 1,2Т1N0М0 Стадия 1АG 1,2Т1N0М0 Стадия 1БG 1,2Т2N0М0 Стадия 1БG 1,2Т2N0М0 Стадия 2АG 3,4Т1N0М0 Стадия 2АG 3,4Т1N0М0 Стадия 2БG 3,4Т2N0М0 Стадия 2БG 3,4Т2N0М0 Стадия 3не определяется Стадия 3не определяется Стадия 4Алюбая Gлюбая ТN1М0 Стадия 4Алюбая Gлюбая ТN1М0 Стадия 4Блюбая Gлюбая Тлюбая ХМ1 Стадия 4Блюбая Gлюбая Тлюбая ХМ1

Дифференциальная диагностика опухолей ВозрастДоброкачественныеЗлокачественныеПрочие 0-5 лет Eosinophilic Granuloma [onion skin periosteal Rxn] (Unicameral bone cyst- rare) laeukaemia Metastatic Neuroblastoma Osteomyelitis healing/ stress fracture 6-18 Unicameral Bone Cyst, Aneurysmal Bone Cyst, Nonossifying Fibroma, Eosinophilic Granuloma, Enchondroma, Chondroblastoma, Chondromyxoidfibroma, Osteoblastoma Ewings Sarcoma OsteosarcomaOsteomyelitis Fibrous Dysplasi a Osteofibrous Dysplasi a Giant Cell Tumour Eosinophilic granuloma Ewings Sarcoma Более 40 Metastases (lung, breast, prostate, renal, thyroid, colon), Multiple Myeloma, Lymphoma, Osteosarcoma (Pagets). Chondrosarcoma. Fibrosarcoma/ Malignant Fibrous. Histiocytoma Hyperparathyro idism OsteomyelitisPaget's

Локализация процесса в кости Выдающемуся советскому рентгенологу С.А.Рейнбергу приписывают выражение Скажите мне где это, и я скажу что это. Выдающемуся советскому рентгенологу С.А.Рейнбергу приписывают выражение Скажите мне где это, и я скажу что это. На схеме (Madewell, et al 1981) показана излюбленная локализация патологических образований. На схеме (Madewell, et al 1981) показана излюбленная локализация патологических образований.

Разграничение добро и злокачественных процессов Приведена рентгеновская картина типичных представителей доброкачественных и злокачественных опухолей – хондромы и остеогенной саркомы Приведена рентгеновская картина типичных представителей доброкачественных и злокачественных опухолей – хондромы и остеогенной саркомы

Опухолевые заболевания и доброкачественные опухоли. Для доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний характерны такие общие рентгенологические признаки: Для доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний характерны такие общие рентгенологические признаки: Четкие контуры, ободок склероза, часто вздутие кости, отсутствие периостальной реакции и мягкотканного компонента, медленный рост при динамическом наблюдении, солитарный характер поражения. Четкие контуры, ободок склероза, часто вздутие кости, отсутствие периостальной реакции и мягкотканного компонента, медленный рост при динамическом наблюдении, солитарный характер поражения.

Доброкачественные опухоли Остеома. Остеома. Хондрома. Хондрома. Остеохондрома. Остеохондрома. Остеоидная остеома. Остеоидная остеома. Хондробластома. Хондробластома. Гигантоклеточная опухоль. Гигантоклеточная опухоль. Фиброма. Фиброма. Гемангиома. Гемангиома.

Остеома Различают: Различают: 1. компактную, 2. губчатую, 3. смешанную. На широкой ножке. На узкой ножке. Частота до – % всех опухолей скелета. Частота до – % всех опухолей скелета. Поражаемый возраст лет. Поражаемый возраст лет. Излюбленная локализация – придаточные пазухи носа. Излюбленная локализация – придаточные пазухи носа. Приведен снимок компактной остеомы лобной пазухи. Приведен снимок компактной остеомы лобной пазухи.

Остеома Одиночные и множественные небольшие костные компактные островки эностозы – довольно частая находка. Одиночные и множественные небольшие костные компактные островки эностозы – довольно частая находка. Если нет динамики и клинических проявлений – это расценивается как норма. Если нет динамики и клинических проявлений – это расценивается как норма.

Хондрома Частота - 7,2 % всех костных опухолей, или 41,9% всех доброкачественных опухолей. Излюбленная локализация - ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др. Поражаемый возраст лет. Процесс может развиваться в центре кости - энхондрома, или носить краевой характер - экхондрома. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.

Особая примета Главный признак – участок деструкции кости с четким контуром. Вздутие кости (энхондрома) Хрящевая ткань рентгеновские лучи не задерживает, поэтому участок прозрачный. Локализация – рядом с зоной роста Особая примета хондромы – наличие мелкоточечных обызвествлений в массе опухоли В части наблюдений крапчатости не бывает

Энхондрома

Энхондрома

Энхондрома МРТ МРТ Энхондрома бедра Энхондрома бедра

Хондроматоз Когда хондромы множественные и картина типичная – трудностей в диагностике не возникает Когда хондромы множественные и картина типичная – трудностей в диагностике не возникает Сочетание экхондром и энхондром Сочетание экхондром и энхондром

Хондроматоз

Остеохондрома Сочетает картину двух состояний отеомы и хондромы, дает причудливые комбинации этих элементов Сочетает картину двух состояний отеомы и хондромы, дает причудливые комбинации этих элементов Растёт вместе со скелетом, прекращает рост при закрытии всех зон роста Растёт вместе со скелетом, прекращает рост при закрытии всех зон роста

Остеохондрома Её правильное название - солитарный костно – хрящевой экзостоз (КХЭ) Её правильное название - солитарный костно – хрящевой экзостоз (КХЭ) КХЭ лопатки КХЭ лопатки

Остеохондрома

Остеохондрома КХЭ пястной кости КХЭ пястной кости

Остеохондрома КХЭ малоберцевой кости, который вызвал местную атрофию от давления в соседней большебецевой кости КХЭ малоберцевой кости, который вызвал местную атрофию от давления в соседней большебецевой кости

Множественные экзостозы Множественные остеохондромы – множественные костно – хрящевые экзостозы – это общее генетическое заболевание скелета Множественные остеохондромы – множественные костно – хрящевые экзостозы – это общее генетическое заболевание скелета Передаётся по наследству Передаётся по наследству

Множественные экзостозы

Болезнь Олье На остеохондрому и фиброзную остеодистрофию похоже ещё одно заболевание – дисхондроплазия На остеохондрому и фиброзную остеодистрофию похоже ещё одно заболевание – дисхондроплазия При ней хрящевая ткань врастает в кость по ходу питающих артерий При ней хрящевая ткань врастает в кость по ходу питающих артерий

Обызвествление костного мозга Похоже на энхондрому обызвествления костного мозга Похоже на энхондрому обызвествления костного мозга Обызвествления обычно множественные Обызвествления обычно множественные В анамнезе – некроз костного мозга, например при кессонной болезни у водолазов В анамнезе – некроз костного мозга, например при кессонной болезни у водолазов

Обызвествление костного мозга

Остеоид-остеома Частота % Частота % Поражаемый возраст лет. Поражаемый возраст лет. Излюбленная локализация - большеберцовая и малоберцовая кости, задние элементы позвонков. Излюбленная локализация - большеберцовая и малоберцовая кости, задние элементы позвонков. Клиника – интенсивные ночные боли. Клиника – интенсивные ночные боли.

Остеоид-остеома

Особая примета Главный рентгеновский признак – мелкий (диаметром несколько мм) участок деструкции, который окружен выраженным склеротическим процессом. На жаргонном языке её называют – «пуговкой»

Остеоид-остеома б/б кости

Остеоид-остеома головки бедра

Остеоид-остеома

Остеоид-остеома

Неостеогенная (неоссифицирующая) фиброма Пораженный участок располагается эксцентрически. Пораженный участок располагается эксцентрически. Возникает из костного мозга. Возникает из костного мозга. Локализуется она обычно в верхней или нижней трети длинных трубчатых костей. Локализуется она обычно в верхней или нижней трети длинных трубчатых костей.

Неостеогенная (неоссифицирующая) фиброма Типичное место локализации От фиброзного кортикального дефекта отличается более крупными размереми

Фиброзный корковый дефект

Остатки фиброзного дефекта

Юкстакортикальная фиброма

Оссифицирующая фиброма

Хондромиксоидная фиброма Рентгенологически определяется зона потери физиологической структуры кости с ограниченной костной атрофией. Местами определяется трабекулярность, которая очерчивает границы патологической ткани. Кортикальный слои иногда прерывается и тогда возможна периостальная реакция. Опухоль может быть принята за фиброзную дисплазию, костную кисту или энхондрому Рентгенологически определяется зона потери физиологической структуры кости с ограниченной костной атрофией. Местами определяется трабекулярность, которая очерчивает границы патологической ткани. Кортикальный слои иногда прерывается и тогда возможна периостальная реакция. Опухоль может быть принята за фиброзную дисплазию, костную кисту или энхондрому

Хондромиксоидная фиброма

Аневризмальная костная киста Киста возникает у детей Киста возникает у детей Заболевание поражает метафизарные отделы трубчатых костей и задние отделы позвоночника. Заболевание поражает метафизарные отделы трубчатых костей и задние отделы позвоночника. Истончает стенки. Истончает стенки. Деструктивный процесс прогрессирует без признаков репаративной регенерации Деструктивный процесс прогрессирует без признаков репаративной регенерации

Аневризмальная костная киста

Томограмма. Томограмма. Аневризмальная костная киста тела поясничного позвонка с переходом на поперечный отросток. Аневризмальная костная киста тела поясничного позвонка с переходом на поперечный отросток.

Аневризмальная костная киста

После хирургичексого лечения После хирургичексого лечения Видны костные мостики Видны костные мостики

Фиброзная дисплазия

Фиброксантома Похожа на фиброму По рентгеновским признакам их различить невозможно

Хондробластома Доброкачественная опухоль из хондробластов. Доброкачественная опухоль из хондробластов. Поражает эпифизы. Поражает эпифизы. 1% от всех костных первичных опухолей. 1% от всех костных первичных опухолей. Мужчины / женщины – 2:1 - 3:1 Мужчины / женщины – 2:1 - 3:1 Почти 90% опухолей у пациентов в возрасте лет. Почти 90% опухолей у пациентов в возрасте лет.

Хондробластома

Хондробластома

Хондробластома

Хондробластома

Хондробластома

Остеобластома Менее 1% от первичных костных опухолей. Менее 1% от первичных костных опухолей. Возраст 10 – 35 лет, 80% моложе 30 лет. Возраст 10 – 35 лет, 80% моложе 30 лет % -позвоночник % -позвоночник. Хорошо отграничена, часто с мелкими включениями извести. Хорошо отграничена, часто с мелкими включениями извести. Диаметр 2-10 см. Диаметр 2-10 см. Периост не страдает, мягкотканного компонента нет. Периост не страдает, мягкотканного компонента нет. Агрессивна локально, но не метастазирует Агрессивна локально, но не метастазирует

Остеобластома Пример остеоблас томы правой лонной кости. Пример остеоблас томы правой лонной кости.

Остеобластома

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) Частота - 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачественных опухолей. Частота - 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачественных опухолей. Поражаемый возраст лет. Поражаемый возраст лет. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая. Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая. Формы: литическая и ячеистая. Формы: литическая и ячеистая. Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки. Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки. Главное условие – рядом должна быть закрытая зона роста. Главное условие – рядом должна быть закрытая зона роста.

Остеобластокластома

Остеобластокластома (ОБК, гигантоклеточная опухоль)

Остеобластокластома

Остеобластокластома

Остеобластокластома

Остеобластокластома

Остеобластокластома Поражение костей таза

Гемангиома Частота - 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей. Частота - 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей. Излюбленная локализация - позвоночник, трубчатые и губчатые кости. Излюбленная локализация - позвоночник, трубчатые и губчатые кости. Поражаемый возраст - любой. Поражаемый возраст - любой.

Гемангиома

Гемангиоматоз

Гемангиома позвонка Имеет почти патогномоничную картину – вертикальную ячеистость тела Имеет почти патогномоничную картину – вертикальную ячеистость тела

Гемангиома позвонка Имеет почти патогномоничную картину – вертикальную ячеистость тела. Имеет почти патогномоничную картину – вертикальную ячеистость тела. На следующем слайде – комплексное лучевое исследование, включая прямое контрастирование гемангиомы (интраветебральная флебография) На следующем слайде – комплексное лучевое исследование, включая прямое контрастирование гемангиомы (интраветебральная флебография)

Гемангиома позвонка

Гемангиоматоз черепа Такая редкая нетипичная картина может быть принята за метастатическое поражение костей свода черепа или миелому. Такая редкая нетипичная картина может быть принята за метастатическое поражение костей свода черепа или миелому.

Липома скелета Несмотря на грозный вид это проявления редкой опухоли - липомы Несмотря на грозный вид это проявления редкой опухоли - липомы

Внутрикостная липома Характерных признаков не имеет Характерных признаков не имеет

Эозинофильная гранулёма

Фиброзная дисплазия

На этом заканчивается первая часть данной презентации Переходите к части 2 – диагностике злокачественых опухолей