Интеграционный подход к лечению сочетанной онко-сосудистой патологии органов брюшной полости и забрюшинного протранства. П.В. Мирошниченко, Е.В. Калинин, Б.Б. Кириченко, С.А. Сагарадзе, Строило А.Б., В.В. Долгополов, К.М. Глазков, И.И.Стафиняк Луганская областная клиническая больница, Луганский областной клинический онкологический диспансер, Луганский госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны.

Лечение злокачественных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетающейся с патологией магистральных сосудов, является одной из самых сложных и нерешенных проблем как современной онклогии, так и ангиохирургии.

В некоторых случаях, больные вообще могут остаться без оказания надлежащей помощи. Больному отказывают в проведении лучевой терапии, химиотерапии; для онкохирургов оперировать больного с аневризмой аорты крайне сложная проблема, и она чревата возможностью появления осложнений и летального исхода.

В то же время для ангиохирургов восстановительные операции на крупных сосудах, при наличии опухолевого процесса – считается нецелесообразным.

Проблема лечения сочетанной онко- сосудистой патологии (СОСП) достаточно глубока. На современном этапе развития хирургии мы все чаще сталкиваемся с издержками узкой специализации, сейчас практически нет универсальных хирургов, одинаково успешно оперирующих онкологическую и сосудистую патологию.

Решение представляется в формировании интеграционного подхода к СОСП – имеется в виду объединение хирургов разных специальностей (ангиохирургов и хирургов – онкологов).

Стандартных подходов к лечению данной патологии нет, практически в каждом случае СОСП членам операционной бригады приходится решать творческие задачи по разработке и внедрению принципиально новых хирургических приемов.

Объединение членов бригады не может быть формальным. Важным является не только квалификационный уровень и хирургический опыт как операторов, так и ассистентов и анестезиологов, а также степень «сработанности», уровень психологической совместимости и взаимной доверительности членов бригады.

В решении задач лечения СОСП препятствуют чисто организационные проблемы. Так онкологическая и ангиохирургическая помощь структурно разобщены между онкодиспансерами и областными больницами.

Цель исследования Оценить эффективность интегрирования хирургов разных специальностей, совершенствование хирургической квалификации специалистов разного профиля для оказания помощи больным с СОСП.

Материалы и методы. Мы располагаем опытом радикальных оперативных вмешательств различного объема у 31 пациента, страдавших локализованным и местно- распространенным раком желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, почки, прямой кишки, мочевого пузыря, женских гениталий в сочетании с тяжелыми сосудистыми заболеваниями (аневризма аорты, прорастание опухоли в магистральные сосуды, окклюзионные заболевания аорто- подвздошной зоны, осложненные критической ишемией конечностей).

Во всех случаях, проведение двухэтапных операций нецелесообразно, так как проведение только одного оперативного вмешательства по устранению одного заболевания, вызовет обострение течения другого, и, скорее всего, больной может не дожить до следующей операции.

Оперативное вмешательство в два этапа – протезирование сосудов и удаление опухоли, является во-первых, психологической травмой для пациента, во-вторых, финансовые затраты для больного увеличиваются практически втрое, затраты больницы на лечение возрастают вдвое.

Выполнение симультанных операций позволяет увеличить число радикально оперированных онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сосудистыми заболеваниями, которые в противном случае обречены на паллиативную или симптоматическую терапию.

Проблему мы решили за счет интеграции хирургов разных специальностей в одну команду для решения основной задачи – проведение комбинированного оперативного вмешательства в один этап.

Виды оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства Виды вмешательств на крупных сосудахАбс число % Резекция желудка, гастрэктомияРезекция брюшного отдела аорты и протезирование 412,9 Операции на ободочной кишкеРезекция брюшного отдела аорты с протезированием 39,68 Операции на прямой кишкеРезекция наружной подвздошной артерии и протезирование 722,58 Операции на женских гениталияхРезекция наружной подвздошной артерии и протезирование 412,9 Операции мочевом пузыре и почкахРезекция брюшного отдела аорты, участка нижней полой вены, наружной подвздошной артерии и протезирование 619,37 Операции при опухолях забрюшинного пространства Резекция участка нижней полой вены с пластикой 412,9 Операции при опухолях поджелудочной железы Резекция брюшного отдела аорты и протезирование 39,67 ИТОГО 31100

Восстановительные операции на магистральных сосудах (резекция и протезирование брюшного отдела аорты и подвздошных сосудов, нижней полой вены, тромбэктомии и т.д.) выполняет бригада ангиохирургов, бригада хирургов- онкологов производит удаление пораженного органа.

В 80% случаев хирургическое вмешательство начиналось с работы ангиохирургов, они резецировали пораженную часть аорты или другого крупного сосуда, протезировали удаленную часть, и затем к работе приступала бригада онкологов – хирургов.

В 20% случаев хирургическое вмешательство начиналось с работы хирургов-онкологов. В основном это были случаи прорастания опухоли в сосуды. Онкологи выполняли свой этап работы по выделению опухолевого узла и скелетированию сосудов, и после резекции органа с резекцией пораженного сосуда, выполнялось протезирование сосудов бригадой ангиохирургов.

Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке, совместные действия корректировались до начала оперативного вмешательства. Дооперационное планирование операции – главный фактор её успешного выполнения.

Летальность составила - 1 случай (3,22%), после экстирпации прямой кишки. Причиной смертельного исхода послужило абсцедирование малого таза, с последующим кровотечением из несостоятельности швов сосуда.

Из осложнений, возникших в послеоперационном периоде, можно отметить нагноение послеоперационной раны в 4 случая (12,9%).

Столь малое число наблюдений не дают строгой статистики, и для проведения рандомизированных исследований требуется длительный период исследования.

Общая пятилетняя выживаемость составляет 25,79%. Средняя продолжительность жизни составила 28,54 мес. Столь низкий процент 5-летней выживаемости связан с высокой частотой метастазирования.

По нашим данным при симптоматическом лечении больных с такого рода патологией, пятилетний рубеж не пережил никто. Средняя продолжительность жизни этой категории больных - 9,56 месяцев.

Средняя продолжительность жизни в месяцах

Выводы: Результаты симультантных операций при СОСП оптимистичнее, чем результаты симпоматической терапии. В клиническую практику введено понятие интеграционная хирургия. Создание специализированного центра по оказанию помощи больным с сопутствующими, конкурирующими заболеваниями – осознанная необходимость.