Дифференциальная диагностика и современные подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний Дифференциальная диагностика и современные подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) - Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) - относятся к самым распространенным в мире: они встречаются у 4-6% взрослого населения. Бронхиальная астма (БА) - заболевание распространенное во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, ею болеет до 7-15% населения земного шара. Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ

Заболевания характеризующиеся наличием бронхообструктивного синдрома: ХОЗЛ Бронхиальная астма; Бронхоэктатическая болезнь; Муковисцидоз; Туберкулез; Облитерирующй бронхиолит; Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой. ХОЗЛ Бронхиальная астма; Бронхоэктатическая болезнь; Муковисцидоз; Туберкулез; Облитерирующй бронхиолит; Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой. Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ

ХОЗЛ - ХОЗЛ - это болезненное состояние, характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует и связано с необычным воспалительным характером ответа легких на пылевые частички или газы. ХОЗЛ - ХОЗЛ - это болезненное состояние, характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует и связано с необычным воспалительным характером ответа легких на пылевые частички или газы. Наказ 499 МОЗ України від р. Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ обусловлено сочетанием поражения при выдохе. бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе. Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ обусловлено сочетанием поражения при выдохе. бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе. Наказ 499 МОЗ України від р Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ

Факторы риска развития ХОЗЛ: I. Внешние факторы риска: Длительное табакокурение; Промышленные и бытовые вредные выбросы; Инфекции; Низкий социально-экономический статус; II. Внутренние факторы риска: Генетически обусловленные (дефицит -1- антитрипсина);Генетически обусловленные (дефицит -1- антитрипсина); Гиперреактивность бронхов;Гиперреактивность бронхов; Недостаточное состояние развития легких.Недостаточное состояние развития легких. Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ Наказ 499 МОЗ України від р.

Клинические признаки бронхиальной обструкции Изменчивый характер одышки (связь с погодой, вре- менем суток, обострением инфекции) - день на день не приходится. Наличие затрудненного и удлиненного по сравнению с вдохом выдоха. Надсадный кашель. Одышка, дистанционные хрипы в груди. Втяжения во время вдоха надключичных яремных ямок, межреберных промежутков. Опущение нижней границы легких, коробочный оттенок перкуторного звука. Снижение показателей пневмотахометрии и форси- рованного объема выдоха. Изменчивый характер одышки (связь с погодой, вре- менем суток, обострением инфекции) - день на день не приходится. Наличие затрудненного и удлиненного по сравнению с вдохом выдоха. Надсадный кашель. Одышка, дистанционные хрипы в груди. Втяжения во время вдоха надключичных яремных ямок, межреберных промежутков. Опущение нижней границы легких, коробочный оттенок перкуторного звука. Снижение показателей пневмотахометрии и форси- рованного объема выдоха. Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ

Диагностика ХОЗЛ: Основные жалобы: Хронический кашель (который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться); Выделение мокроты ( как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля); Одышка (постепенно прогрессирующая); Хронический кашель (который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться); Выделение мокроты ( как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля); Одышка (постепенно прогрессирующая); Физикальные признаки: Большая бочкообразная грудная клетка;Большая бочкообразная грудная клетка; Участие в дыхании вспомагательной мускулатуры;Участие в дыхании вспомагательной мускулатуры; Ослабление дыхательных шумов;Ослабление дыхательных шумов; Удлинение выдоха;Удлинение выдоха; Большая бочкообразная грудная клетка;Большая бочкообразная грудная клетка; Участие в дыхании вспомагательной мускулатуры;Участие в дыхании вспомагательной мускулатуры; Ослабление дыхательных шумов;Ослабление дыхательных шумов; Удлинение выдоха;Удлинение выдоха; Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ Наказ 499 МОЗ України від р.

Диагностика ХОЗЛ: Рентгенологические признаки: Легкие большого объема; Низкое стояние диафрагмы; Узкая тень сердца; Увеличенное ретростернальное пространство; Иногда определяются эмфизематозные буллы. Исследование ФВД: ОФВ 1 (< 80% от должного); ФЖЕЛ; ОФВ 1 /ФЖЕЛ (< 70% от должного) - на ранних стадиях является объективным критерием; Остаточный объем легких/общая емкость легких - на поздних стадиях является объективным критерием; Кафедра госпитальной терапии-2 ЗГМУ Наказ 499 МОЗ України від р.

Классификация ХОЗЛ: При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени тяжести заболевания; Стадийность базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при отсутствии обострения заболевания; При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома; При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени тяжести заболевания; Стадийность базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при отсутствии обострения заболевания; При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома; Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ. Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ. Наказ 499 МОЗ України від р.

Классификация ХОЗЛ: Стадия, течение Характеристика ХОЗЛ - - ОФВ 1 80% от должного - ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% - обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты I, легкое I, легкое %

это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Бронхиальная астма - Наказ 499 МОЗ України від р

Основными клеточными элементами при БА являются эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхо- обструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая - основной универсальный признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей. БА - хронический воспалительный процесс, который необходимо лечить постоянно противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически бронхолитиками! обструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая - основной универсальный признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей. БА - хронический воспалительный процесс, который необходимо лечить постоянно противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически бронхолитиками! Наказ 499 МОЗ України від р

Дифференциально-диагностические критерии ХОЗЛ и БА КритерииХОЗЛБА Длительный стаж курения ХарактеренНе обязателен Аллергологический анамнез Не отягощенОтягощен Кожные пробы с аллергенами ОтрицательныеКак правило положительные КашельЧаще утром, как правило продуктивный Утром и ночью, малопродуктивный Харектер кашляПостоянный, разной интенсивности Приступообразный ОдышкаПостоянная без резких колебаний Приступы экспираторной отдышки Ночные приступы удушья Не характерныХарактерны

Дифференциально-диагностические критерии ХОЗЛ и БА КритерииХОЗЛБА Суточные колебания ФОВ Менее 10%Более 15% Обратимость бронхообструкции Не характернаХарактерна Эозинофилия крови и мокроты Не характернаХарактерна Нейтрофилия в крови и мокроты ХарактерноНе характерна Ответ больного на холенолитики ПоложительныйСлабый или отрицательный Признаки легочного сердца Характерны со временем Обычно отсуцтвуют

Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики: Занимают главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ; Назначаются как регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов; ;Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия; Занимают главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ; Назначаются как регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов; ;Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия;

Выбор между 2 -агонистом ( сальметерол, фенотерол- менее селективный ), холинолитиками ( ипратропиума бромид ), теофилином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов. Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови. Комбинация бронхолитиков ( сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид ), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков; Выбор между 2 -агонистом ( сальметерол, фенотерол- менее селективный ), холинолитиками ( ипратропиума бромид ), теофилином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов. Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови. Комбинация бронхолитиков ( сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид ), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков; Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики:

Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики: Ингаляционный бронхолитик - 2 -агонист пролонгированного действия сальметерол более эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в сравнении с бронхолитиками короткого действия. Длительное плановое применение сальметерола улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это позволяет использовать его уже на ранних стадиях заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в терапии ХОЗЛ.

Лечение ХОЗЛ: II. Глюкокортикостероиды (ГКС): Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести; Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС; Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести; Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС; Основные лекарственные формы ГКС : Системные: преднизолон, метилпреднизолон ( назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для базисной терапии ); 2. Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в высоких дозах ; 3. Ингаляционные ГКС в сочетании с 2 -агонистам пролонгированного действия или СЕРЕТИД назначают в качестве базисной терапии при III-IV стадиях заболевания (ОФВ 1

Лечение ХОЗЛ: III. Препараты других фармакологических групп: Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания. Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год. 1-антитрипсин заместительная терапия ( у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1- антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина ). Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями. Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ. Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания. Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год. 1-антитрипсин заместительная терапия ( у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1- антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина ). Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями. Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ.

Лечение ХОЗЛ: IV. Оксигенотерапия: Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией ХОЗЛ: 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки ); 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки ( например, при тяжелом обострении ); Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO 2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO 2 как минимум 90%. Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO 2 55%). Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией ХОЗЛ: 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки ); 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки ( например, при тяжелом обострении ); Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO 2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO 2 как минимум 90%. Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO 2 55%).

Лечение ХОЗЛ: IV. Оксигенотерапия : Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует: предупреждению развития легочной гипертензии; повышает толерантность к физической нагрузке; улучшает психоэмоциональное состояние; повышает выживаемость. Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует: предупреждению развития легочной гипертензии; повышает толерантность к физической нагрузке; улучшает психоэмоциональное состояние; повышает выживаемость. V. Хирургическое лечение: Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения. Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения.

Принципиальная схема фармакотерапии ХОЗЛ: I стадия II стадия III стадия IV стадия Прекратить курение, избегать факторов риска, противогриппозная вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при необходимости. Добавить планово бронхолитик пролонгированного действия+реабилитация Добавить ингаляционный ГКС При ХДН добавить длительную О 2 терапию. Рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.