Динамика клинической картины дифтерийной полиневропатии в течении нескольких лет

Актуальность: Заболеваемость дифтерией в Украине возросла с конца 90-х годов и в начале 2000-х годов, особенностью которой является преобладание взрослого населения над детским. Заболеваемость дифтерией в Украине возросла с конца 90-х годов и в начале 2000-х годов, особенностью которой является преобладание взрослого населения над детским. Причины создавшейся ситуации: Причины создавшейся ситуации: нарушение графика вакцинации и ревакцинации; нарушение графика вакцинации и ревакцинации; социально-экономическая ситуация в стране. социально-экономическая ситуация в стране.

Возбудитель дифтерии- Corynebacteriua diphteriae

На дифтерийных пленках активируется вторичная бактериальная микрофлора, что ведет к таким осложнениям, как: На дифтерийных пленках активируется вторичная бактериальная микрофлора, что ведет к таким осложнениям, как: паратонзиллярные абсцессы; паратонзиллярные абсцессы; отиты; отиты; пневмонии. пневмонии.

Антитоксический иммунитет кратковременный после перенесенного заболевания; кратковременный после перенесенного заболевания; через 1-1,5 года можно снова заболеть. через 1-1,5 года можно снова заболеть.

Невропатии Ранняя фаза – через 1 неделю - изолированный бульбарный синдром; Ранняя фаза – через 1 неделю - изолированный бульбарный синдром; Поздняя фаза – спустя 4-9 недель после исчезновения катаральных явлений в миндалинах и носоглотке - генерализованная полиневропатия Поздняя фаза – спустя 4-9 недель после исчезновения катаральных явлений в миндалинах и носоглотке - генерализованная полиневропатия

Динамика симптоматики у наблюдаемой больной Х. конец мая 2001 года - ангина, лечилась на дому, к врачам не обращалась; конец мая 2001 года - ангина, лечилась на дому, к врачам не обращалась; через 2 недели – паратонзиллярный абсцесс; через 2 недели – паратонзиллярный абсцесс; через 1 неделю - затруднение и нечёткость речи, попёрхивание во время еды; через 1 неделю - затруднение и нечёткость речи, попёрхивание во время еды; через 2 недели - онемение пальцев левой руки и ноги, слабость левой кисти и стопы; через 2 недели - онемение пальцев левой руки и ноги, слабость левой кисти и стопы; через 2 недели – слабость и онемение правой руки и ноги. через 2 недели – слабость и онемение правой руки и ноги.

Неврологический статус на Небольшая разница глазных щелей за счёт экзофтальма слева; Небольшая разница глазных щелей за счёт экзофтальма слева; Девиация языка влево; Девиация язычка мягкого нёба вправо; Девиация языка влево; Девиация язычка мягкого нёба вправо; Дизартрия; Дизартрия; Дисфагия. Дисфагия.

Парез мышц мягкого неба при дифтерийной полиневропатии

Неврологический статус на Сила мышц кистей снижена до 2 баллов, мышц предплечий, плеча – до 3 баллов, стоп – 2 балла, бёдер, голеней - 3 балла. Сила мышц кистей снижена до 2 баллов, мышц предплечий, плеча – до 3 баллов, стоп – 2 балла, бёдер, голеней - 3 балла. Сухожильные рефлексы с рук, коленные, ахилловы – не вызываются. Сухожильные рефлексы с рук, коленные, ахилловы – не вызываются. Тонус мышц конечностей снижен. Тонус мышц конечностей снижен. Гиперестезия кистей и стоп по полиневритическому типу (по типу «перчаток» и «носков»). Гиперестезия кистей и стоп по полиневритическому типу (по типу «перчаток» и «носков»). Суставно-мышечное чувство снижено на пальцах кистей и стоп. Суставно-мышечное чувство снижено на пальцах кистей и стоп.

Периферический парез мышц стоп

Глазное дно ДЗН – бледно- розовые, границы чёткие, артерии умеренно сужены. ДЗН – бледно- розовые, границы чёткие, артерии умеренно сужены.

Акт головного мозга желудочки мозга не расширены, не деформированы, очаговых изменений не выявлено. желудочки мозга не расширены, не деформированы, очаговых изменений не выявлено.

Диагностика дифтерии: Типичная клиническая картина; Типичная клиническая картина; Подтверждение диагноза - специальные методы диагностики; Подтверждение диагноза - специальные методы диагностики; Результат бактериологического исследования имеет большое значение в обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии, при классическом течении существенной роли не играет. Результат бактериологического исследования имеет большое значение в обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии, при классическом течении существенной роли не играет.

Ошибки диагностики дифтерии: Лакунарная ангина; Лакунарная ангина; Обострение хронического тонзиллита; Обострение хронического тонзиллита; ОРВИ; ОРВИ; Парагрипп. Парагрипп.

NB! в условиях роста заболеваемости любая ангина должна рассматриваться как вероятная дифтерия, особенно в очаге дифтерии. в условиях роста заболеваемости любая ангина должна рассматриваться как вероятная дифтерия, особенно в очаге дифтерии.

Диагностика дифтерийной полиневропатии больной Х. Ретроспективно; Ретроспективно; с учётом данных анамнеза и специфических неврологических осложнений – симптоматики бульбарного синдрома и периферического пареза конечностей с учётом данных анамнеза и специфических неврологических осложнений – симптоматики бульбарного синдрома и периферического пареза конечностей

Патогенез ранней дифтерийной полиневропатии прямое воздействие токсина на нервные волокна; прямое воздействие токсина на нервные волокна; доказан ретроградный транспорт токсина по аксону с последующим нарушением белкового синтеза в нейроне, что усугубляет поражение леммоцитов; доказан ретроградный транспорт токсина по аксону с последующим нарушением белкового синтеза в нейроне, что усугубляет поражение леммоцитов; Степень тяжести и вероятность развития осложнений зависит от массивности и темпов токсинообразования в очаге дифтерического воспаления. Степень тяжести и вероятность развития осложнений зависит от массивности и темпов токсинообразования в очаге дифтерического воспаления.

Патогенез поздней дифтерийной полиневропатии Развитие аутоиммунных реакций в организме; Развитие аутоиммунных реакций в организме; нарушение синтеза миелина под действием дифтерийного экзотоксина. нарушение синтеза миелина под действием дифтерийного экзотоксина.

Микроскопически: Дегенерация осевых цилиндров Дегенерация осевых цилиндров Демиелинизация нервных волокон

Терапия больной Х. - дезинтоксикационная терапия – неогемодез, - дезинтоксикационная терапия – неогемодез, - препараты, улучшающие микроциркуляцию – реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, - препараты, улучшающие микроциркуляцию – реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, - глюкокортикостероиды – преднизолон из расчёта 1,0 мг на 1 кг массы тела больной, - глюкокортикостероиды – преднизолон из расчёта 1,0 мг на 1 кг массы тела больной, - витамины группы В, - витамины группы В, - антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол), - антихолинэстеразные препараты (прозерин, дибазол), - нейропротекторы (актовегин, пирацетам), - нейропротекторы (актовегин, пирацетам), - иммунокорректоры (циклоферон, тималин), - иммунокорректоры (циклоферон, тималин), - симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, натрия диклофенак), анальгетики (реналган) – при болях, - симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, натрия диклофенак), анальгетики (реналган) – при болях, - массаж конечностей, ЛФК. - массаж конечностей, ЛФК.

Лечение преднизолоном малые дозы преднизолона (0,5 – 1 мг/кг) оказывают иммуностимулирующий, а не иммуносупрессирующий эффект малые дозы преднизолона (0,5 – 1 мг/кг) оказывают иммуностимулирующий, а не иммуносупрессирующий эффект

Неврологический статус спустя 31 день стационарного лечения Исчезла бульбарная симптоматика – речь ясная, чёткая, явлений дисфагии нет. Язык – по средней линии. Язычок мягкого нёба – по средней линии. Рефлексы с мягкого нёба симметричные, живые. Сила мышц конечностей увеличилась: сила мышц кистей – 3 балла, предплечий, плеча – 4 балла, сила мышц стоп – 4 балла. Восстановилась глубокая чувствительность на стопах. Больная ходит с посторонней помощью. Исчезла бульбарная симптоматика – речь ясная, чёткая, явлений дисфагии нет. Язык – по средней линии. Язычок мягкого нёба – по средней линии. Рефлексы с мягкого нёба симметричные, живые. Сила мышц конечностей увеличилась: сила мышц кистей – 3 балла, предплечий, плеча – 4 балла, сила мышц стоп – 4 балла. Восстановилась глубокая чувствительность на стопах. Больная ходит с посторонней помощью.

Лечение преднизолоном Проводилось по схеме (приём через день с постепенным снижением дозы на 5 мг каждый 6 приём); Проводилось по схеме (приём через день с постепенным снижением дозы на 5 мг каждый 6 приём); продолжалось в течение 5 месяцев. продолжалось в течение 5 месяцев.

Осмотр больной Х. через 6 месяцев полное восстановление мышечной силы в конечностях; полное восстановление мышечной силы в конечностях; при вызывании сухожильных рефлексов наблюдается резкое снижение карпорадиальных и ахилловых рефлексов, снижение сгибательно- и разгибательно-локтевых, коленных рефлексов; при вызывании сухожильных рефлексов наблюдается резкое снижение карпорадиальных и ахилловых рефлексов, снижение сгибательно- и разгибательно-локтевых, коленных рефлексов; сохраняется нерезко выраженная гипестезия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков»; сохраняется нерезко выраженная гипестезия кистей и стоп по типу «перчаток» и «носков»; периодическое появление тянущих болей в руках и ногах периодическое появление тянущих болей в руках и ногах

Осмотр больной Х. через 1год и далее ежегодно в течение 7 лет состояние больной расценивается как удовлетворительное; состояние больной расценивается как удовлетворительное; мышечная сила конечностей 5 баллов; мышечная сила конечностей 5 баллов; тонус мышц конечностей не изменён; тонус мышц конечностей не изменён; чётких расстройств чувствительности не наблюдается; чётких расстройств чувствительности не наблюдается; при вызывании сухожильных рефлексов конечностей отмечается выраженное их снижение. при вызывании сухожильных рефлексов конечностей отмечается выраженное их снижение.

В весенний и осенний периоды больная Х. отмечала ухудшение состояния - тянущие боли в конечностях Корригирующая терапия ухудшений: Корригирующая терапия ухудшений: нестероидные противовоспалительные средства (олфен, наклофен, диклоберл); нестероидные противовоспалительные средства (олфен, наклофен, диклоберл); комплексные витаминные препараты группы В (нейрорубин,нейровитан, мильгама); комплексные витаминные препараты группы В (нейрорубин,нейровитан, мильгама); антихолинэстеразные препараты (нейромидин); антихолинэстеразные препараты (нейромидин); массаж конечностей. массаж конечностей.

Эффект применения витаминов В1, В6, В12: Уменьшения воспалительных процессов в нервных окончаниях; Уменьшения воспалительных процессов в нервных окончаниях; Улучшение передачи замедленного аксонального импульса; производствотормозных нейромедиаторов; Улучшение передачи замедленного аксонального импульса; производствотормозных нейромедиаторов; Сокращение ненормально большой возбудимости нейронов в периферической и Сокращение ненормально большой возбудимости нейронов в периферической и центральной нервной центральной нервной системе. системе.

Данные ЭМГ через 1 год после перенесенной дифтерийной полиневропатии снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов (демиелинизация); снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов (демиелинизация); максимальное отношение количества поворотов ЭМГ к средней амплитуде ЭМГ за 1 секунду достоверно ниже нормы (нейрогенный тип нарушений). максимальное отношение количества поворотов ЭМГ к средней амплитуде ЭМГ за 1 секунду достоверно ниже нормы (нейрогенный тип нарушений).

Выводы: Тяжесть течения дифтерии, частота и характер осложнений зависят от своевременной диагностики, госпитализации, времени начала специфической терапии; Тяжесть течения дифтерии, частота и характер осложнений зависят от своевременной диагностики, госпитализации, времени начала специфической терапии; Дифтерийная полиневропатия развивается аналогично другим острым воспалительным демиелинизирующим полиневропатиям; Дифтерийная полиневропатия развивается аналогично другим острым воспалительным демиелинизирующим полиневропатиям;

Выраженные нарушения функции периферической нервной системы сохраняются на протяжении 1 года после перенесенной дифтерии. В последующем происходит постепенное уменьшение клинических проявлений, однако полного функционального восстановления периферической нервной системы не наблюдается. Выраженные нарушения функции периферической нервной системы сохраняются на протяжении 1 года после перенесенной дифтерии. В последующем происходит постепенное уменьшение клинических проявлений, однако полного функционального восстановления периферической нервной системы не наблюдается.

Спасибо за внимание!