Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Бондарев В.И. Доклад на тему: «Детоксикация организма при остром панкреатите» Выполнила: Студентка 4 курса 20 группы Гнеушева О.А. Преподаватель: Орехов А.А. Луганск-2009

Актуальность темы Острый панкреатит, который является одним из тяжелейших острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождается высокой летельностью (3,6-23,5% ),которая достигает при тотальных формах %. В раннем периоде заболевания основной причиной тяжелого состояния больных является ферментативная эндогенная интоксикация. В последующем тяжелые нарушения функций организма поддерживаются всасыванием в кровеносное русло продуктов гнойно - септического воспаления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Основная часть больных панкреонекрозом погибает в первые 3-7суток от начала заболевания в фазе эндогенной интоксикации, которая сопровождается угнетением физиологических функций практических всех органов и систем, и проявляется гемодинамическими нарушениями, панкреатогенным шоком, различными мозговыми нарушениями, плевро- легочными осложнениями, а также функциональной недостаточностью детоксикационных органов и систем организма.

Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции (Савельев, 1983).

Этиология употребление алкоголя желчно-каменная болезнь травмы живота инфекции метаболические нарушения лекарственные средства аллергические состояния иммунные болезни заболевания соединительной ткани с васкулитом пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки заболевания БДС

Теории патогенеза теория панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии аллергическая теория инфекционная теория нервно- рефлекторная теория сосудистая теория метаболическая теория

Основные звенья патогенеза Активация ферментов ПЖ Цитокиназа Трипсиноген Трипсин Лизосомальные ферменты (эластаза, коллагеназа,химотрипсин) ККС ВОСПАЛЕНИЕ

Основные этапы лечения острого панкреатита Подавление болевого синдрома Подавление болевого синдрома Коррекция нарушенной центральной гемодинамики и периферического кровообращения Коррекция нарушенной центральной гемодинамики и периферического кровообращения Цитокиновая блокада Цитокиновая блокада Антиоксидантная терапия Антиоксидантная терапия Подавление секреторной активности ПЖ Подавление секреторной активности ПЖ Ликвидация спазма БДС Ликвидация спазма БДС Проведение детоксикации Проведение детоксикации Профилактика гнойных осложнений ОП Профилактика гнойных осложнений ОП Коррекция коагулопатических синдромов Коррекция коагулопатических синдромов Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка Лечение поражений органов- мишеней Лечение поражений органов- мишеней

Детоксикация организма больных с острым панкреатитом является одной из главных задач интенсивной терапии Детоксикация – процесс обезвреживания ядов и ускорения их выведения из организма

Методы детоксикации, применяемые для лечения ОП 1.Методы усиления естесственной детоксикации организма промывание желудка форсированный диурез 2. Методы искусственной детоксикации организма интракорпоральные фракционный перитонеальный диализ энтеросорбция экстракорпоральные лимфосорбция гемосорбция плазмаферез гемо-, ультрафильтрация 3. Современные методы детоксикации подключение изолированных гомо или ксеноорганов (печени, почек,селезенки) непрямое электрохимическое окисление крови фотомодификация крови (ультрафиолетовое, лазерное облучение крови)

Интракорпоральные методы Промывание желудка холодным содовым раствором с предшествующей аспирацией желудочного содержимого Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг МТ больного/ч на протяжении первых 12 ч сеанса.

Перитонеальный диализ - метод детоксикации, в основе которого лежит диффузный и фильтрационный перенос через живую мембрану брюшину низко-, среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в полость брюшины. С помощью ПД из организма прежде всего можно удалить экзо- и эндогенные водорастворимые вещества Относительные противопоказания: послеоперационный живот первые 2 недели (проблемы свертывания крови, утечка раствора, перфорация) грыжи паховая, пупочная, другие абдоминальные нарушения колоностомия инфекция хронические болезни кишечника Гидроторакс дыхательная недостаточность болезни сосудов ПД противопоказан при: каловом перитоните негерметичности брюшной полости (ранние сроки после лапаротомии, наличие дренажей, стом, диафрагмальных и паховых грыж).

Методика Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера- дренажа - лучше стандартного катетера Тенкоффа) с сеансовым промыванием не менее 4-8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы более 2000 ед и/или липазы 500 ед; разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины - 1,5-2 л; перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л; длительность курса не менее 3 суток; контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости.

Осложнения и недостатки перитонеального диализа Механические: боль раздражение диафрагмы и др., кровотечение, обструкция – сгустки крови или фибрина, отек передней брюшной стенки и мошонки, повреждение кожи вокруг катетера Инфекция: воспаление в месте введения катетера, перитонит (бактериальный, грибковый), гепатит Метаболические нарушения: гипергликемия, гипокалиемия, потеря белка, гипернатриемия, метаболический алкалоз Дыхательные расстройства: снижение жизненной емкости легких, ателектаз, гидроторакс, отек легкого Кардио-васкулярные нарушения: уменьшение объема циркулирующей жидкости, гипотензия, сердечная недостаточность, острое повышение артериального давления (гипертонический криз) Перитонеальный диализ не является методом экстренной помощи при гиперкалиемии

Основным показанием к проведению экстракорпоральных методов детоксикации служат данные оценки тяжести состояния больных (по шкале APACHE-II>10 баллов), а также уровень специфических маркеров интоксикации (в частности, высокий уровень ЦИК).

Гемосорбция Гемосорбция (ГС) метод детоксикации,основанный на выделении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Используется полуселективный гемосорбент «Овосорб» Противопоказания к ГС: нестабильная гемодинамика у плановых больных, наличие источника кровотечения или коагулопатии, бактериальный эндокардит, отсутствие адекватного сосудистого доступа, опасность эмболизации

Плазмаферез Плазмаферез (ПФ) – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями. Схема: ПФ(аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в ч. Противопоказания к плазмаферезу: Относительные противопоказания к плазмаферезу: выраженная гипопротеинемия, угроза инфекционных осложнений. Абсолютные противопоказания к плазмаферезу: нестабильная гемодинамика.

Лимфосорбция Проводят дренирование грудного протока для удаления высокотоксичной лимфы в количестве мл с последующим проведением сеанса лимфосорбции и репирфузии очищенной лимфы в системный кровоток. Целесообразно проводить в первые 624 ч от момента поступления в стационар. Лимфосорбция осуществляется с помощью углей-сорбентов различных марок. Критерием оценки эффективности сорбции служит степень снижения токсических свойств лимфы и содержания в ней метаболитов после очищения. Лимфосорбция проводится несколькими способами: капельно, в статике и рециркуляцией по замкнутому контуру. Первые два способа дают лучшие результаты.

Выводы: Применение фильтрационных методов детоксикации у больных с острым деструктивным панкреатитом в фазе токсемии уменьшает эндотоксикоз, гипердинамию, улучшает микроциркуляцию, и тем самым препятствует развитию полиорганной недостаточности. Включение этих методов в комплексное лечение ОДП достоверно снижает летальность.