Синдром приводящей петли Исполнитель: студентка 4 курса 19 группы Фастова О.Н.
Болезни оперированного желудка - являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами, то есть появляются новые болезни.
Эпидемиология Клинически значимые нарушения отмечают у 3035% больных, перенесших резекцию желудка, и у 1534% ваготомию. Мы все чаще сталкиваемся с ситуацией, когда ценой утраты 2/3 желудка и излечения от язвы пациент приобретает новое заболевание – болезнь оперированного желудка. При этом тяжесть ее проявлений резко снижает качество жизни больных и нередко превышает страдания, вызванные первичным заболеванием, по поводу которого была выполнена операция.
Этиология и патогенез Удаление пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, приводящее к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения Удаление пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, приводящее к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения выключение двенадцатиперстной кишки (при резекции по способу Бильрот II), приводящее к десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных соков (желчь, панкреатический сок), нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта выключение двенадцатиперстной кишки (при резекции по способу Бильрот II), приводящее к десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных соков (желчь, панкреатический сок), нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы разрушается клапанный аппарат привратника, при этом возникает еюногастральный рефлюкс разрушается клапанный аппарат привратника, при этом возникает еюногастральный рефлюкс
Классификация болезней оперированного желудка I. Постгастрорезекционные расстройства ФункциональныеМеханическиеОрганические -синдром малого желудка -демпинг-синдром -гипогликемический синдром -функциональный синдром приводящей петли -постгастрорезекционная анемия -постгастрорезекционная астения -механический синдром приводящей петли -нарушение функции межкишечного анастомоза -анастомозиты -пептическая язва анастомоза или культи желудка -синдром Золлингера- Эллисона -рубцовые деформации и сужения анастомоза -рефлюкс-эзофагит -желудочно-кишечный свищ -рак культи желудка II. Постваготомические расстройства -рецидив или длительное незаживление язвы -демпинг-синдром -диарея -дисфагия -гастростаз -атония желудка -пилороспазм
Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуодено-билиарный синдром ) Синдром приводящей петли может развиваться после резекции желудка по способу Бильрот II,особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера, или стволовой ваготомии с наложением гастроэнтероанастомоза, когда образуется выключенный с одной стороны слепой отдел кишечника (двенадцатиперстная кишка и сегмент тощей кишки) и нарушается его моторно-эвакуаторная функция
Особенности патогенеза синдрома приводящей петли В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и застой желчи и панкреатического сока после приема пищи; когда этот застой достигнет определенной степени, это содержимое проникает в культю желудка, из которой между тем пища переместилась в отводящую петлю, а оттуда регургитируется или выбрасывается с рвотой. От синдрома приводящей петли необходимо отличать синдром рефлюкса в приводящую петлю. Оп обусловлен тем, что пища в значительном количестве поступает в приводящую петлю и растягивает ее. Так появляются ощущения давления и тошноты, которые заканчиваются рвотой пищевыми массами с желчью. Этот синдром встречается реже, преимущественно только при неправильно наложенном анастомозе.
Острый синдром приводящей петли Острая непроходимость возникает в первые дни после операции и почти всегда вызывается механическими причинами: ущемлением позади брыжейки кишечной петли, анастомозированной с желудком, перекрут приводящей петли, спайки, инвагинация отводящей петли в приводящую, дефекты техники операции и т.д. Реже, причиной является атония приводящей петли вследствие нарушения иннервации. Острая непроходимость 12- перстной кишки всегда протекает тяжело. Схваткообразные боли возникают в эпигастрии обычно после еды. К болям часто присоединяется рвота желудочным содержимым и всегда без примеси желчи.
Хронический синдром приводящей петли Механические причины: слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья слишком длинная приводящая петля без брауновского соустья слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования к малой кривизне может создать перегиб кишки слишком короткая приводящая петля, которая в результате дополнительного фиксирования к малой кривизне может создать перегиб кишки при операции гастроэнтероанастомоза создан острый угол между коленом приводящей петли и линией гастроэнтеростомоза при операции гастроэнтероанастомоза создан острый угол между коленом приводящей петли и линией гастроэнтеростомоза выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю выпадение слизистой приводящей петли в желудок или в отводящую петлю инвагинация приводящей петли в межкишечное соустье, в гастроэнтеростомоз инвагинация приводящей петли в межкишечное соустье, в гастроэнтеростомоз ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси ротация приводящей петли вокруг своей продольной оси
рубцы, спайки, опухоли или язвенный стеноз приводящей или отводящей петель рубцы, спайки, опухоли или язвенный стеноз приводящей или отводящей петель антиперистальтическое расположение кишки для анастомоза антиперистальтическое расположение кишки для анастомоза захват в линию швов большого объёма кишечной стенки во время операции захват в линию швов большого объёма кишечной стенки во время операции ущемление приводящей петли в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника ущемление приводящей петли в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника Функциональные причины: спазмами приводящей и отводящей петель или сфинктеров 12-перстной кишки спазмами приводящей и отводящей петель или сфинктеров 12-перстной кишки нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей кишки в результате перерезки нервных ветвей во время операции нарушением нервной регуляции 12-перстной и тощей кишки в результате перерезки нервных ветвей во время операции имевшимся дооперационным дуоденостазом имевшимся дооперационным дуоденостазом
Клиническая картина Синдром приводящей петли БольТошнота Горечь во рту Чувство тяжести Обильная рвота
Степени тяжести СПП К 1-й степени синдрома относят больных, у которых есть легкие расстройства, такие как эпизодические срыгивания, небольшая рвота желчью 1-2 раза в месяц, чаще связанные с приемом жирной пищи. Диспептические нарушения и болевые ощущения почти не беспокоят больных, общее состояние удовлетворительное, трудоспособность не нарушена. Больные часто не придают значения этим явлениям и продолжают выполнять привычные для них нагрузки К 1-й степени синдрома относят больных, у которых есть легкие расстройства, такие как эпизодические срыгивания, небольшая рвота желчью 1-2 раза в месяц, чаще связанные с приемом жирной пищи. Диспептические нарушения и болевые ощущения почти не беспокоят больных, общее состояние удовлетворительное, трудоспособность не нарушена. Больные часто не придают значения этим явлениям и продолжают выполнять привычные для них нагрузки 2-я степень синдрома характеризуется средней тяжестью проявления заболевания. Рвота с желчью возникает 2-3 раза в неделю, количество рвотных масс достигает мл. Возникновению рвоты предшествует появление интенсивных распирающих болей в правом подреберье и эпигастрии после еды. Рвота приносит облегчение. Боли и рвота желчью возникают часто, вследствие чего больные начинают ограничивать себя в пище, у них быстро уменьшается масса тела и значительно снижается трудоспособность. 2-я степень синдрома характеризуется средней тяжестью проявления заболевания. Рвота с желчью возникает 2-3 раза в неделю, количество рвотных масс достигает мл. Возникновению рвоты предшествует появление интенсивных распирающих болей в правом подреберье и эпигастрии после еды. Рвота приносит облегчение. Боли и рвота желчью возникают часто, вследствие чего больные начинают ограничивать себя в пище, у них быстро уменьшается масса тела и значительно снижается трудоспособность. К 3-й степени синдрома относятся случаи, когда рвота возникает почти ежедневно, объем рвотных масс достигает мл и более. После еды возникают мучительные распирающие боли в правом подреберье и подложечной области. Для облегчения состояния больные самостоятельно вызывают рвоту, вследствие чего теряют большое количество желчи, панкреатического сока, отказываются от пищи. Характерно истощение, значительное снижение трудоспособности. К 3-й степени синдрома относятся случаи, когда рвота возникает почти ежедневно, объем рвотных масс достигает мл и более. После еды возникают мучительные распирающие боли в правом подреберье и подложечной области. Для облегчения состояния больные самостоятельно вызывают рвоту, вследствие чего теряют большое количество желчи, панкреатического сока, отказываются от пищи. Характерно истощение, значительное снижение трудоспособности. 4-я степень заболевания характеризуется, кроме вышеуказанных признаков, резкими расстройствами питания и обмена веществ (безбелковые отеки, резкое истощение, гипопротеинемия, малокровие), а также значительными дистрофическими изменения со стороны паренхиматозных органов 4-я степень заболевания характеризуется, кроме вышеуказанных признаков, резкими расстройствами питания и обмена веществ (безбелковые отеки, резкое истощение, гипопротеинемия, малокровие), а также значительными дистрофическими изменения со стороны паренхиматозных органов
Диагностика При осмотре больного иногда можно отметить заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, легкую желтушность склер, падение массы тела. При осмотре больного иногда можно отметить заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, легкую желтушность склер, падение массы тела. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего после рвоты. Лабораторные исследования могут указывать на нарушение функции печени, отмечается анемия. Лабораторные исследования могут указывать на нарушение функции печени, отмечается анемия. В диагностике хронического синдрома приводящей петли основное значение имеют специальное рентгенологическое исследование как с чистым барием, так и с пищевой рентгеноконтрастной смесью, а также динамическая сцинтиграфия. В диагностике хронического синдрома приводящей петли основное значение имеют специальное рентгенологическое исследование как с чистым барием, так и с пищевой рентгеноконтрастной смесью, а также динамическая сцинтиграфия.
Рентгенограмма культи желудка и тощей кишки При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка определяется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приводящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуация часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства
Если контрастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть признаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или перегиба у желудочно-кишечного анастомоза. В этом случае рекомендуют венозную холангиографию, при которой иногда можно определить и застой в двенадцатиперстной кишке, форму и длину приводящей петли и другие анатомические отклонения.
УЗИ На сонограмме расширение кишки, скопление в ней жидкости и газа На сонограмме расширение кишки, скопление в ней жидкости и газа
Консервативное лечение ПоказанияПрепараты Для нормализации моторно- эвакуаторной функции пищеварительного тракта 1)сульпирид- в/м по 2 мл 2 р/д 2)метоклопрамид (Церукал) - в/м по 2 мл 2 р/д 3)сандостатин мкг 2 раза в день п/к. При спастических дискинезиях1)тримебутин по 1-2 табл. 3 раза в сут 2)спазмолитики (Но-шпа, Галидор) 3)М-холиноблокаторы (Бускопан) При обильной рвоте с желчью1)метоклопрамид (Церукал), или Домперидон (Мотилиум), по 10 мг 3 раза в день 2)Холестирамин (4-12 г в день) 3)антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия (Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, Сукральфат) и висмут (Викалин) Для коррекции процессов пищеварения и всасывания пищеварительные ферменты: Креон (1-2 драже 3-4 раза в день), Фестал (1 драже 3-4 раза в день) Комплексная витаминотерапияВ 1 (тиамин), В 2 (рибофлавин), В 6 (пиридоксин), В 12 (цианокобаламин), В 15 (пангамовая кислота) При истощениианаболические стероиды: ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в 7 дней) или силаболин (1 мл в/м 1 раз в 7 дней) на курс лечения 5 инъекций
Хирургическое лечение Все оперативные методы лечения СПП можно разделить на три группы: операции, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее операции, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее дренирующие операции дренирующие операции собственно реконструктивные вмешательства собственно реконструктивные вмешательства
Операции первой группы, направленные на устранение перегибов, инвагинации приводящей петли, создание клапанного механизма в устье приводящей петли не являются радикальными и их выполняют только при тяжелом общем состоянии пациента.
Некоторые авторы преимущественно в острых ситуациях рекомендуют осуществлять разгрузочную дуоденоеюностомию Некоторые авторы преимущественно в острых ситуациях рекомендуют осуществлять разгрузочную дуоденоеюностомию
Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле: А – резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру; А – резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру; Б – резекция желудка по Бильрот-I; Б – резекция желудка по Бильрот-I; В – ваготомия в сочетании с пилоропластикой; В – ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г – резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д – двенадцатиперстная кишка; п – приводящая петля; о – отводящая петля. Г – резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д – двенадцатиперстная кишка; п – приводящая петля; о – отводящая петля.
Профилактика синдрома приводящей петли Выявление нарушений двигательной функции двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде, выбор адекватной операции и тщательное соблюдение техники операции при первичном вмешательстве являются основными аспектами в профилактике возникновения синдрома приводящей петли.
Интраоперационная профиактика Использование при формировании гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки длиной 8-10 см от связки Трейтца. Использование при формировании гастроэнтероанастомоза петли тощей кишки длиной 8-10 см от связки Трейтца. Подшивание приводящей петли к малой кривизне в целях создания клапана. Подшивание приводящей петли к малой кривизне в целях создания клапана. Надёжная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. Выявление нарушений двигательной функции двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде, выбор адекватной операции и тщательное соблюдение техники операции при первичном вмешательстве. Надёжная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. Выявление нарушений двигательной функции двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде, выбор адекватной операции и тщательное соблюдение техники операции при первичном вмешательстве.
Спасибо за внимание!