Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ): определение, классификация, диагностика, принципы терапии (согласно положений приказа 499 МОЗ Украины от г)

ХОЗЛ - это болезненное состояние, характеризуется ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует и связано с необычным воспалительным характером ответа легких на пылевые частички или газы. Наказ 499 МОЗ України від р.

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит : Хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких;Хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких; Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких;Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких; Оксидантный стресс ( дисбаланс оксидантов- антиоксидантов, повышение оксидантов );Оксидантный стресс ( дисбаланс оксидантов- антиоксидантов, повышение оксидантов ); Клеточное воспаление - нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки ( повышение количества, выживаемости и активации );Клеточное воспаление - нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки ( повышение количества, выживаемости и активации ); Медиаторы воспаления - лейкотриен В 4 (LTB 4 ), IL-8, фактор некроза опухоли (TNF ) и др.;Медиаторы воспаления - лейкотриен В 4 (LTB 4 ), IL-8, фактор некроза опухоли (TNF ) и др.; Наказ 499 МОЗ України від р.

Ограничение дыхательного воздушного потокапри ХОЗЛ обусловлено сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе. Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОЗЛ обусловлено сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе. Наказ 499 МОЗ України від р.

Патофизиология ХОЗЛ: Гиперсекреция слизи;Гиперсекреция слизи; Дисфункция мерцательного эпителия;Дисфункция мерцательного эпителия; Ограничение воздушного потока в бронхах;Ограничение воздушного потока в бронхах; Чрезмерная воздушность легких;Чрезмерная воздушность легких; Нарушение газообмена;Нарушение газообмена; Легочная гипертензия;Легочная гипертензия; Легочное сердце.Легочное сердце. Наказ 499 МОЗ України від р.

Факторы риска развития ХОЗЛ: I. Внешние факторы риска: Длительное табакокурение;Длительное табакокурение; Промышленные и бытовые вредные выбросы;Промышленные и бытовые вредные выбросы; Инфекции;Инфекции; Низкий социально-экономический статус;Низкий социально-экономический статус; II. Внутренние факторы риска: Генетически обусловленные (дефицит -1- антитрипсина);Генетически обусловленные (дефицит -1- антитрипсина); Гиперреактивность бронхов;Гиперреактивность бронхов; Недостаточное состояние развития легких.Недостаточное состояние развития легких. Наказ 499 МОЗ України від р.

Диагностика ХОЗЛ: Основные жалобы: Хронический кашель ( );Хронический кашель (который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться); Выделение мокроты (как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля);Выделение мокроты (как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля); Одышка (постепенно прогрессирующая);Одышка (постепенно прогрессирующая); Физикальные признаки: Большая бочкообразная грудная клетка;Большая бочкообразная грудная клетка; Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; Ослабление дыхательных шумов;Ослабление дыхательных шумов; Удлинение выдоха;Удлинение выдоха; Наказ 499 МОЗ України від р.

Диагностика ХОЗЛ: Рентгенологические признаки: Легкие большого объема;Легкие большого объема; Низкое стояние диафрагмы;Низкое стояние диафрагмы; Узкая тень сердца;Узкая тень сердца; Увеличенное ретростернальное пространство;Увеличенное ретростернальное пространство; Иногда определяются эмфизематозные буллы.Иногда определяются эмфизематозные буллы. Исследование ФВД: ОФВ 1 (< 80% от должного);ОФВ 1 (< 80% от должного); ФЖЕЛ;ФЖЕЛ; ОФВ 1 /ФЖЕЛ (< 70% от должного) - на ранних стадиях является объективным критерием;ОФВ 1 /ФЖЕЛ (< 70% от должного) - на ранних стадиях является объективным критерием; Остаточный объем легких/общая емкость легких - на поздних стадиях является объективным критерием;Остаточный объем легких/общая емкость легких - на поздних стадиях является объективным критерием; Наказ 499 МОЗ України від р.

Уровни исследования при ХОЗЛ: Первый уровень: Обычное исследование: спирометрия с анализом кривой «поток-объем» форсированного выдоха ( ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ );Обычное исследование: спирометрия с анализом кривой «поток-объем» форсированного выдоха ( ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ ); Проба с бронхолитиками ( 2 -агонист, холинолитик ) для определения обратимости бронхообструкции;Проба с бронхолитиками ( 2 -агонист, холинолитик ) для определения обратимости бронхообструкции; Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления других причин бронхообструкции;Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления других причин бронхообструкции; У изначально тяжелых больных определяют газовый состав крови.У изначально тяжелых больных определяют газовый состав крови. С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия ( обоснование: ежегодное снижение ОФВ1 у здоровых составляет

Уровни исследования при ХОЗЛ: Второй уровень ( ПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ В ДИАГНОСТИКЕ ): Мониторинг ПСВ выд. ( пикфлоуметрия ) и ОФВ 1 ( спирометрия );Мониторинг ПСВ выд. ( пикфлоуметрия ) и ОФВ 1 ( спирометрия ); Исследование бронхиального сопротивления, общей емкости легких и легочных объемов ( бодиплетизмография );Исследование бронхиального сопротивления, общей емкости легких и легочных объемов ( бодиплетизмография ); Определение гемоглобина и гематокрита;Определение гемоглобина и гематокрита; ЭКГ.ЭКГ. Третий уровень ( направленный на специфическую для каждого больного идентификацию симптомов и признаков ): Полисомнография ( диагностика обструктивного сонного апноэ );Полисомнография ( диагностика обструктивного сонного апноэ ); Исследование функции дыхательных мышц ( степень их утомления );Исследование функции дыхательных мышц ( степень их утомления ); КТ легких ( выявление эмфизематозных булл, бронхоэктазов );КТ легких ( выявление эмфизематозных булл, бронхоэктазов ); Микробиологическое исследование мокроты ( гнойный характер мокроты, выявление этиопатогенов );Микробиологическое исследование мокроты ( гнойный характер мокроты, выявление этиопатогенов ); Уровень -1-антитрипсина ( у молодых лиц с ХОЗЛ ).Уровень -1-антитрипсина ( у молодых лиц с ХОЗЛ ).

Дифдиагностика ХОЗЛ поводится с: Бронхиальной астмой;Бронхиальной астмой; Необструктивным бронхитом;Необструктивным бронхитом; Бронхоэктатической болезнью;Бронхоэктатической болезнью; Муковисцидозом;Муковисцидозом; Туберкулезом;Туберкулезом; Облитерирующим бронхиолитом;Облитерирующим бронхиолитом; Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой.Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются одышкой. Наказ 499 МОЗ України від р.

Классификация ХОЗЛ: При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени тяжести заболевания;При ХОЗЛ выделяется 4 стадии согласно степени тяжести заболевания; Стадийность базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при отсутствии обострения заболевания;Стадийность базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при отсутствии обострения заболевания; При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома;При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома; Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ. Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ. Наказ 499 МОЗ України від р

Классификация ХОЗЛ: Стадия, течение Характеристика ХОЗЛ - ОФВ 1 80% от должного - ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% - обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты I I,легкое - 50%

Степень тяжести обострения оценивается по: - Показателям ФВД (снижение ПОС выд.

Показания к госпитализации больных с ХОЗЛ: Значительное усугубление симптомов, внезапное развитие одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ;Значительное усугубление симптомов, внезапное развитие одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ; Выявление новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);Выявление новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки); Низкий ответ на начальную терапию при обострении;Низкий ответ на начальную терапию при обострении; Тяжелая сопутствующая патология;Тяжелая сопутствующая патология; Возникновение аритмии;Возникновение аритмии; Отсутствие возможности достоверно верифицировать диагноз;Отсутствие возможности достоверно верифицировать диагноз; Неудовлетворительное лечение в домашних условиях (неэффективность лечения на протяжении 10-ти дней);Неудовлетворительное лечение в домашних условиях (неэффективность лечения на протяжении 10-ти дней); Наказ 499 МОЗ України від р

Основные принципы терапии ХОЗЛ: Постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания;Постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания; Регулярность, постоянство базовой терапии соответственно степени тяжести заболевания;Регулярность, постоянство базовой терапии соответственно степени тяжести заболевания; Индивидуально вариабельный ответ на лечение включает регулярное проведение мониторинга;Индивидуально вариабельный ответ на лечение включает регулярное проведение мониторинга; После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его стадий необходимо (больному) прекратить курение и (врачу) направить все усилия на лечение обструкции. После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его стадий необходимо (больному) прекратить курение и (врачу) направить все усилия на лечение обструкции. Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью профилактики и контроля симптомов, снижения частоты и тяжести обострений, развития осложнений заболевания и их тяжести, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни больного. Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью профилактики и контроля симптомов, снижения частоты и тяжести обострений, развития осложнений заболевания и их тяжести, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни больного.

Лечебные режимы при ХОЗЛ специфичны для отдельных больных и связаны с: Тяжестью симптомов;Тяжестью симптомов; Тяжестью нарушений ФВД;Тяжестью нарушений ФВД; Частотой и тяжестью обострений;Частотой и тяжестью обострений; Наличием осложнений ХОЗЛ;Наличием осложнений ХОЗЛ; Наличием сопутствующей патологии;Наличием сопутствующей патологии; Общим состоянием здоровья.Общим состоянием здоровья. Наказ 499 МОЗ України від р

Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики: Занимают главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ;Занимают главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ; Назначаются как регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов;Назначаются как регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов; Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия;Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия;

Выбор между 2 -агонистом ( сальметерол, фенотерол- менее селективный ), холинолитиками ( ипратропиума бромид ), теофиллином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов.Выбор между 2 -агонистом ( сальметерол, фенотерол- менее селективный ), холинолитиками ( ипратропиума бромид ), теофиллином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов. Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови.Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови. Комбинация бронхолитиков ( сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид ), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков;Комбинация бронхолитиков ( сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид ), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков; Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики:

Лечение ХОЗЛ: I. Бронхолитики: Ингаляционный бронхолитик - 2 -агонист пролонгированного действия сальметерол более эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в сравнении с бронхолитиками короткого действия. Длительное плановое применение сальметерола улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это позволяет использовать его уже на ранних стадиях заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в терапии ХОЗЛ. Ингаляционный бронхолитик - 2 -агонист пролонгированного действия сальметерол более эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в сравнении с бронхолитиками короткого действия. Длительное плановое применение сальметерола улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это позволяет использовать его уже на ранних стадиях заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в терапии ХОЗЛ.

Лечение ХОЗЛ: II. Глюкокортикостероиды (ГКС): Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести;Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IV степени тяжести; Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС;Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС; Основные лекарственные формы ГКС : 1. Системные: преднизолон, метилпреднизолон ( назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для базисной терапии ); 2. Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в высоких дозах ; 3. Ингаляционные ГКС в сочетании с 2 -агонистам пролонгированного действия или СЕРЕТИД назначают в качестве базисной терапии при III-IV стадиях заболевания (ОФВ 1

Лечение ХОЗЛ: III. Препараты других фармакологических групп: Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания.Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспирин. Назначают при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания. Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год.Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год. 1-антитрипсин заместительная терапия ( у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1- антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина ). 1-антитрипсин заместительная терапия ( у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1- антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина ). Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями.Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями. Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ.Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ.

Лечение ХОЗЛ: IV. Оксигенотерапия: Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией ХОЗЛ: Назначается больным с очень тяжелой (IV) стадией ХОЗЛ: 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки ); 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки ); 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки ( например, при тяжелом обострении ); 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки ( например, при тяжелом обострении ); Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO 2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO 2 как минимум 90%. Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO 2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO 2 как минимум 90%. Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO 2 55%). Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO 2 55%).

Лечение ХОЗЛ: IV. Оксигенотерапия : Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует: Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует: предупреждению развития легочной гипертензии;предупреждению развития легочной гипертензии; повышает толерантность к физической нагрузке;повышает толерантность к физической нагрузке; улучшает психоэмоциональное состояние;улучшает психоэмоциональное состояние; повышает выживаемость.повышает выживаемость. V. Хирургическое лечение: Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения.

Лечение ХОЗЛ: VI. Реабилитация: Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на: уменьшение симптомов заболевания;уменьшение симптомов заболевания; уменьшение потери веса;уменьшение потери веса; уменьшение мышечной слабости;уменьшение мышечной слабости; уменьшение проявлений депрессии и социальной изоляции тяжелых больных;уменьшение проявлений депрессии и социальной изоляции тяжелых больных; улучшение качества жизни больных ХОЗЛ;улучшение качества жизни больных ХОЗЛ; индивидуальный подбор дыхательной гимнастики;индивидуальный подбор дыхательной гимнастики; поддержание нормальной массы тела;поддержание нормальной массы тела; физический тренинг;физический тренинг; консультации относительно питания пациента;консультации относительно питания пациента; Реабилитационные программы должны быть длительными и направленными на обучение и поддержку больного ХОЗЛ.

Принципиальная схема фармакотерапии ХОЗЛ: I стадия II стадия III стадия IV стадия Прекратить курение, избегать факторов риска, противогриппозная вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при необходимости. Добавить планово бронхолитик пролонгированного действия+реабилитация Добавить ингаляционный ГКС При ХДН добавить длительную О 2 терапию. Рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Примеры формулировки диагнозов: ХОЗЛ: II стадия (хронический обструктивный бронхит, эмфизема), фаза обострения, ЛН I cт. ХОЗЛ: IV стадия (хронический обструктивный бронхит, эмфизема, пневмосклероз), фаза обострения. Хроническое легочное сердце (декомпенсация). ЛН II cт. НК II ст.