Опухоли печени: этиология, эпидемиология, клиника, алгоритм диагностики, аспекты лечения Докладчик: Старинчик В.И. ГОКОД, 2005 г.

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Эпителиальные опухоли: Эпителиальные опухоли: 1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома-ГЦА); 2. Очаговая узловая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия- ФНГ); 3. Аденомы желчных протоков; 4. Узловая трансформация; 5. Цистаденома;

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Неэпителиальные опухоли: Неэпителиальные опухоли: Гемангиома; Гемангиома; Липома; Липома; Миелолипома; Миелолипома; Ангиомиолипома Ангиомиолипома Доброкачественная мезотелиома; Доброкачественная мезотелиома; Нейрофиброма; Нейрофиброма; Лейомиома; Лейомиома; Инфильтративная гемангиоэндотелиома; Инфильтративная гемангиоэндотелиома;

Классификация опухолей печени Доброкачественные новообразования печени Опухоли смешанной тканевой структуры: Доброкачественная тератома; Доброкачественная тератома; Опухолеподобные процессы: Опухолеподобные процессы: 1. Мезенхимальная гамартома; 1. Мезенхимальная гамартома; 2. Билиарная гамартома; 2. Билиарная гамартома; 3. Компенсаторная долевая гиперплазия; 3. Компенсаторная долевая гиперплазия; 4. Врожденные билиарные кисты; 4. Врожденные билиарные кисты; 5. Неклассифицируемые опухоли; 5. Неклассифицируемые опухоли;

Гемангиомы печени Гемангиома является наиболее часто встречающейся опухолью печени, она выявляется в 0,4 – 7,3% аутопсий. Гемангиомы никогда не малигнизируются, однако в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации. Гемангиома является наиболее часто встречающейся опухолью печени, она выявляется в 0,4 – 7,3% аутопсий. Гемангиомы никогда не малигнизируются, однако в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации. Показания к хирургическому лечению по мнению большинства авторов, возникают при больших размерах гемангиомы (от 10 см). при таких размерах опухоли могут появляться клинические признаки в виде болевого синдрома, симптомов сдавления соседних органов. При разрывах гематом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции. Показания к хирургическому лечению по мнению большинства авторов, возникают при больших размерах гемангиомы (от 10 см). при таких размерах опухоли могут появляться клинические признаки в виде болевого синдрома, симптомов сдавления соседних органов. При разрывах гематом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции.

Аденома печени Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома – ГЦА) является доброкачественным заболеванием печени. Частота ГЦА составляет 0,12 на населения. При больших аденомах (10 см и более) высока вероятность разрыва опухоли, что диктует активный хирургический подход при ГЦА. Аденома печени (гепатоцеллюлярная аденома – ГЦА) является доброкачественным заболеванием печени. Частота ГЦА составляет 0,12 на населения. При больших аденомах (10 см и более) высока вероятность разрыва опухоли, что диктует активный хирургический подход при ГЦА.

Узловая очаговая гиперплазия (или фибронодулярная гиперплазия – ФНГ) ФНГ представлена округлыми солитарными образованиями плотной консистенции, иногда состоящими из нескольких узлов, либо не отличающимися по цвету от здоровой паренхимы, либо слегка розового цвета. ФНГ представлена округлыми солитарными образованиями плотной консистенции, иногда состоящими из нескольких узлов, либо не отличающимися по цвету от здоровой паренхимы, либо слегка розового цвета. Чаще эта опухоль возникает у женщин среднего возраста. Эта опухоль доброкачественная и никогда не подвергается злокачественной трансформации. При точной диагностике и бессимптомном течении оперативное лечение не показано Чаще эта опухоль возникает у женщин среднего возраста. Эта опухоль доброкачественная и никогда не подвергается злокачественной трансформации. При точной диагностике и бессимптомном течении оперативное лечение не показано

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Первичные злокачественные заболевания печени: Эпителиальные опухоли: Эпителиальные опухоли: Гепатоцеллюлярные: Гепатоцеллюлярные: 1. Гепатоцеллюлярный рак; 2. Гепатобластома; Холангиоцеллюлярные: 1. Холангиоцеллюлярный рак; 2. Цистаденокарцинома печени;

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Мезенхимальные опухоли: Мезенхимальные опухоли: Опухоли из кровеносных сосудов: Опухоли из кровеносных сосудов: 1.Эпителиоидная гемангиоэндотелиома; 2.Неопластическая гемангиоэндотелиома; 3.Ангиосаркома; Другие опухоли: Другие опухоли: 1.Недифференцированная эмбриональная саркома; 2.Фибросаркома;3.Лейомиосаркома; 4.Злокачественные фиброзные гистиоцитомы; 5.Злокачественные мезенхимальные опухоли печени неопределенного генеза; неопределенного генеза; 6.Первичные карциноиды печени или нейгормональные опухоли; нейгормональные опухоли;7.Тератома;8.Мезотелиома; 9.Опухоли из желточного мешка; 10.Злокачественнная неходжкинская лимфома; 11.Плоскоклеточный рак;

Классификация опухолей печени Злокачественные новообразования печени Смешанные эпителиальные опухоли: 1. Смешанные злокачественные опухоли эпителиальной природы(смешанный гепатоцеллюлярный рак и холангиоцеллюлярный рак печени); 2. Прочие опухоли не уточненной гистиоструктуры; Метастатические опухоли печени.

Гепатоцеллюлярный рак Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени. Она встречается в 85% случаев. Заболевание распространено в Южной Африке, Японии и Китае. В странах бывшего Союза составляла 2,2% среди всех злокачественных новообразований (мужчин – 2,4%, женщин 1,9%). Соотношение мужчин и женщин - 8/1. Возраст от 40 до 50 лет. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени. Она встречается в 85% случаев. Заболевание распространено в Южной Африке, Японии и Китае. В странах бывшего Союза составляла 2,2% среди всех злокачественных новообразований (мужчин – 2,4%, женщин 1,9%). Соотношение мужчин и женщин - 8/1. Возраст от 40 до 50 лет.

Холангиоцеллюлярный рак Холангиоцеллюлярный рак встречается у больных старше 50 лет. Составляет 25% всех злокачественных образований печени; исходит из желчного эпителия как холангиол, так и внепечёночных желчных протоков. Поэтому всегда проявляется дилатацией желчных протоков, наличием желтухи. увеличением уровня ЩФ, а также значительным повышением карбоангидразы Холангиоцеллюлярный рак встречается у больных старше 50 лет. Составляет 25% всех злокачественных образований печени; исходит из желчного эпителия как холангиол, так и внепечёночных желчных протоков. Поэтому всегда проявляется дилатацией желчных протоков, наличием желтухи. увеличением уровня ЩФ, а также значительным повышением карбоангидразы 19-9.

Диагностические задачи 1. есть ли очаговые изменения в печени; 2. являются ли выявленные изменения опухолью; 3. какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени; 4. какова морфологическая структура образования; 5. какова локализация опухоли в печени: долевая, сегментарная; 6. имеется ли поражение "портальных" и кавальных ворот печени; 7. есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы; 8. каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп; 9. имеются ли отдаленные метастазы; 10. имеется ли асцит.

Физикальное обследование При сборе анамнеза больного с заболеваниями печени необходимо в первую очередь акцентировать внимание на наличие в анамнезе: При сборе анамнеза больного с заболеваниями печени необходимо в первую очередь акцентировать внимание на наличие в анамнезе: хронических заболеваний печени; хронических заболеваний печени; гепатит В и С; гепатит В и С; злоупотребление алкоголем. злоупотребление алкоголем. Немалую роль играют возраст больных, пол и национальность. Чаще болеют лица среднего возраста мужского пола. Первичный рак печени стоит на первом месте у выходцев из Юго- Восточной Азии (Япония, Китай, Вьетнам), Африки (Мозамбик). Соотношение мужчин и женщин составляет 1,7:1. Наиболее частым заболеванием печени у детей до 7 лет является гепатобластома, у женщин молодого и среднего возраста – гемангиома, аденома или фибронодулярная гиперплазия печени. Немалую роль играют возраст больных, пол и национальность. Чаще болеют лица среднего возраста мужского пола. Первичный рак печени стоит на первом месте у выходцев из Юго- Восточной Азии (Япония, Китай, Вьетнам), Африки (Мозамбик). Соотношение мужчин и женщин составляет 1,7:1. Наиболее частым заболеванием печени у детей до 7 лет является гепатобластома, у женщин молодого и среднего возраста – гемангиома, аденома или фибронодулярная гиперплазия печени.

Методы диагностики 1. Лабораторные (общий и биохимический анализы крови, определение маркеров опухолей в крови): АФП - до 15мкг/л (исключая беременных), АФП - до 15мкг/л (исключая беременных), РЭА - до 5 мкг/л, СА до 37 Ед/мл, РЭА - до 5 мкг/л, СА до 37 Ед/мл, СА до 35 Ед/мл, СА до 35 Ед/мл, ХГ - до 20 мЕд/мл (исключая беременных), ХГ - до 20 мЕд/мл (исключая беременных), ПСА - до 3 мкг/л ПСА - до 3 мкг/л 2. Инструментальные методы обследования. Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование (чувствительность метода при гепатоцеллюлярном раке 86%, метастазы в печени – 81%, гемангиомы печени – 95%). Ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование (чувствительность метода при гепатоцеллюлярном раке 86%, метастазы в печени – 81%, гемангиомы печени – 95%). Рентгеновская компьютерная томография (МРТ) Рентгеновская компьютерная томография (МРТ) Видеолапароскопия. Видеолапароскопия. Ангиографическое исследование. Ангиографическое исследование.

Методы диагностики Тонкоигольная биопсия печени ( биопсия печени нами выполняется в сложных диагностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (менее 1-2 см), а также очагах с неуточнённой УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, формирующиеся абсцессы печени, туберкулёз печени и прочие). Чувствительность метода составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность – 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебным воздействием на патологический очаг. Тонкоигольная биопсия печени ( биопсия печени нами выполняется в сложных диагностических случаях, когда от нозологии зависит выбор оперативного или консервативного лечения, что чаще бывает при опухолях небольших размеров (менее 1-2 см), а также очагах с неуточнённой УЗИ и КТ семиотикой (ФНГ, аденома печени, редкие мезенхимальные опухоли, организующиеся гематомы, формирующиеся абсцессы печени, туберкулёз печени и прочие). Чувствительность метода составляет 94,6%, специфичность 70%, диагностическая точность – 94%. В обязательном порядке биопсия проводится перед лечебным воздействием на патологический очаг. Методы прямого контрастирования желчных протоков. Методы прямого контрастирования желчных протоков.

Хирургическое лечение опухолей печени 1. обширные резекции печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия простая и расширенная), 2. сегментарные резекции печени (чаще всего IV сегмент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI-VII сегменты, редко I сегмент) 3. атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов, краевые резекции).

Методы оценки функционального состояния печени Бромсульфалеиновый тест. Бромсульфалеиновый тест. Антипириновый тест. Основан на определении содержания антипирина (1-фенил-2,3-диметилпиразолон-5) в крови в разные промежутка времени после его внутривенного введения. Время полувыведения препарата в норме 2,6 часа. Как резкое снижение, так и повышение этого показателя может свидетельствовать об угнетении функции печени. Антипириновый тест. Основан на определении содержания антипирина (1-фенил-2,3-диметилпиразолон-5) в крови в разные промежутка времени после его внутривенного введения. Время полувыведения препарата в норме 2,6 часа. Как резкое снижение, так и повышение этого показателя может свидетельствовать об угнетении функции печени.

Методы оценки функционального состояния печени Клиренс индоцианина-зеленого. Клиренс индоцианина-зеленого менее 0,4 мг/кг/мин даже после экономных резекций печени связан с достоверно более высокой частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для больных, которым планируются обширные резекции печени, этот показатель должен быть не менее 1,0 мг/кг/мин). Клиренс индоцианина-зеленого. Клиренс индоцианина-зеленого менее 0,4 мг/кг/мин даже после экономных резекций печени связан с достоверно более высокой частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для больных, которым планируются обширные резекции печени, этот показатель должен быть не менее 1,0 мг/кг/мин). Клиренс лидокаина. По количеству моноэтилгилинексилидида - основного метаболита лидокаина в крови и моче. Клиренс лидокаина. По количеству моноэтилгилинексилидида - основного метаболита лидокаина в крови и моче.

Методы оценки функционального состояния печени Радиоизотопное исследование поглотительно- выделительной функции печени. Осуществляется с помощью Brom Mesida, меченного радиоактивным технецием. Количество и скорость перехода радиофармпрепарата из крови в гепатоцитарный массив и обратно, из гепатоцитарного массива в желчь и обратно оценивается в цифровом выражении. Например, обобщенная оценка функционального состояния печени равна 10, что указывает на слабое изменение функционального потенциала и сохранение 65% резерва. Радиоизотопное исследование поглотительно- выделительной функции печени. Осуществляется с помощью Brom Mesida, меченного радиоактивным технецием. Количество и скорость перехода радиофармпрепарата из крови в гепатоцитарный массив и обратно, из гепатоцитарного массива в желчь и обратно оценивается в цифровом выражении. Например, обобщенная оценка функционального состояния печени равна 10, что указывает на слабое изменение функционального потенциала и сохранение 65% резерва. РКТ-волюметрия непораженной опухолью печени имеет важнейшее значение особенно, когда при обширной резекции печени удаляется значительный объем непораженной опухолью паренхимы печени. РКТ-волюметрия непораженной опухолью печени имеет важнейшее значение особенно, когда при обширной резекции печени удаляется значительный объем непораженной опухолью паренхимы печени.

Характер оперативных вмешательств на печени, выполненные в ГОКОД Объём операции Число больных Летальность Абс. число % % Правосторонняя гемигепатэктомия 39,1133,3 Левостороння гемигепатэктомия 39,100 Резекция правой доли печени 412,1125 Резекция левой доли печени 412,1125 Атипичные резекции 1957,615,2

Послеоперационные осложнения и летальность Осложнение Число больных Абс. число осложнений % Абс. число летальности % Нагноение п/о раны 17,7-- Кровотечение в бр. полость 17,7-- Кровотечение из о. язвы 215,4-- Перитонит215,426,1 Печёночная н-сть 17,713,0 Абсцесс брюшной полости 323,1-- Пневмония17,7-- Кишечный свищ 17,7-- Полиорганная н-сть 17,713,0 Всего1339,3412,1

Выживаемость радикально оперированных больных первичным раком печени Авторы 3 года (%) 5 лет (%) Вишневский В.А. с соавт., ,010,3 Гальперин Э.И. с соавт., ,717,8 Патютко Ю.И. с соавт., ,933,3 Yu Y., 1991 (Китай) 43,239,2 Wands J., 1991 (Великобритания) ---70,0 Cong W., 1993 (Китай) ---77,9 (d

Выводы 1. Больные, имеющие солитарные метастазы рака в печень, подлежат оперативному лечению. Вопрос о возможности хирургического вмешательства при единичных и множественных очагах в печени должен решаться индивидуально, но и в данной ситуации предпочтение следует отдавать хирургическому лечению. 2. Использование интраоперационного УЗКТ позволяет наиболее рационально выбрать объем операции. 3. Наличие внепеченочных метастазов не является абсолютным противопоказанием к операции.

Выводы 4. Локализации, при которых обосновано выполнение данных операций на печени: метастазы рака почки, надпочечника, карциноида. 5. Локализации, при которых обосновано выполнение резекции печени в плане комбинированного лечения: яичник, яичко, молочная железа. 6. Локализации, при которых выполнение резекции печени нецелесообразно: желудок, поджелудочная железа.

Консервативная терапия рака печени Химиотерапия Продолжительность жизни при нерезектабельном раке без лечения составляет от 7 до 8 месяцев. Системная ХТ малоэффективна. Наилучшие результаты получены при внутриартериальбной химиоэмболизации препаратами (адриабластин, цисплатин). Стабиолизация процесса у 80%, прогресс у 20%. Продолжительность жизни 2 и 3 года соответственно, 30% и 25%. Продолжительность жизни при нерезектабельном раке без лечения составляет от 7 до 8 месяцев. Системная ХТ малоэффективна. Наилучшие результаты получены при внутриартериальбной химиоэмболизации препаратами (адриабластин, цисплатин). Стабиолизация процесса у 80%, прогресс у 20%. Продолжительность жизни 2 и 3 года соответственно, 30% и 25%.

Консервативная терапия рака печени Криодеструкция Интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секреторных образований печени. 3-хлетняя продолжительность жизни не превышает 21%. Интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секреторных образований печени. 3-хлетняя продолжительность жизни не превышает 21%.

Консервативная терапия рака печени Алкоголизация Чрескожная алкоголизация опухолей печени под УЗ-контролем. Летальбность 1,8%. Осложнения развиваются в 1,3 – 2,4% случаев. 5-летняя продолжительность жизни: 30 – 40%, что сопоставимо с таковой при резекциях печени. Чрескожная алкоголизация опухолей печени под УЗ-контролем. Летальбность 1,8%. Осложнения развиваются в 1,3 – 2,4% случаев. 5-летняя продолжительность жизни: 30 – 40%, что сопоставимо с таковой при резекциях печени.

Спасибо за внимание!