А.А. СЕВЕРНЫЙ, Н.М. ИОВЧУК ПРОБЛЕМЫ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТА ПО НЕПСИХОТИЧЕСКИМ ДЕПРЕССИЯМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НЦ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ РАМН, МОСКОВСКИЙ НИИ ПСИХИАТРИИ МЗСР РФ (ЕКАТЕРИНБУРГ, 4-6 июня 2008 г.)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕПРЕССИЯ - аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное настроение. У детей и подростков ДЕПРЕССИЯ крайне редко соответствует классическим описаниям «депрессивной триады», выступая в диспропорциональной, атипичной и часто «маскированной» форме. Амбулаторные формы ДЕПРЕССИИ относят к субдепрессиям, которые широко распространены у детей школьного возраста, особенно у подростков (19–20%). ДЕПРЕССИЯ - аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное настроение. У детей и подростков ДЕПРЕССИЯ крайне редко соответствует классическим описаниям «депрессивной триады», выступая в диспропорциональной, атипичной и часто «маскированной» форме. Амбулаторные формы ДЕПРЕССИИ относят к субдепрессиям, которые широко распространены у детей школьного возраста, особенно у подростков (19–20%). По МКБ-10, ДЕПРЕССИЯ определяется сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия (ангедонией), снижением энергичности (F32). Описываемые ниже состояния могут относиться к легкому депрессивному эпизоду (F32.0) и к умеренному депрессивному эпизоду (F32.1) с добавлением пятого знака при преобладании в клинической картине вегетосоматических симптомов (F32.01 и F32.11). По МКБ-10, ДЕПРЕССИЯ определяется сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия (ангедонией), снижением энергичности (F32). Описываемые ниже состояния могут относиться к легкому депрессивному эпизоду (F32.0) и к умеренному депрессивному эпизоду (F32.1) с добавлением пятого знака при преобладании в клинической картине вегетосоматических симптомов (F32.01 и F32.11).

ТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 1. Массивность соматоалгических и поведенческих 1. Массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику. аффективную симптоматику. 2. Многоплановость оттенков депрессивного 2. Многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или аффекта с преобладанием тревоги, страха или дистимии при малой дифференцированности дистимии при малой дифференцированности тоскливого настроения. тоскливого настроения. 3. Направленность фабулы депрессивных 3. Направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне. сверхценных и бредовых переживаний вовне. 4. Наличие обратимых регрессивных расстройств. 4. Наличие обратимых регрессивных расстройств. 5. Сглаженность суточного ритма аффекта. 5. Сглаженность суточного ритма аффекта. 6. Сочетание с рудиментарной симптоматикой 6. Сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностными защитными других регистров и личностными защитными реакциями. реакциями. 7. Высокая частота реактивной провокации 7. Высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям. воздействиям. 8. Фрагментарность, изменчивость характера 8. Фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств. и степени выраженности расстройств.

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ДЕПРЕССИЙ ДЕПРЕССИЯ тоскливая ДЕПРЕССИЯ тоскливая ДЕПРЕССИЯ простая ДЕПРЕССИЯ простая ДЕПРЕССИЯ тревожная ДЕПРЕССИЯ тревожная ДЕПРЕССИЯ слезливая ДЕПРЕССИЯ слезливая ДЕПРЕССИЯ боязливая ДЕПРЕССИЯ боязливая ДЕПРЕССИЯ апатическая ДЕПРЕССИЯ апатическая ДЕПРЕССИЯ адинамическая ДЕПРЕССИЯ адинамическая ДЕПРЕССИЯ астеноподобная ДЕПРЕССИЯ астеноподобная ДЕПРЕССИЯ дисфорическая ДЕПРЕССИЯ дисфорическая Unlust-ДЕПРЕССИЯ (унлюст-ДЕПРЕССИЯ) Unlust-ДЕПРЕССИЯ (унлюст-ДЕПРЕССИЯ) ДЕПРЕССИЯ психопатоподобная ДЕПРЕССИЯ психопатоподобная ДЕПРЕССИЯ аноректическая ДЕПРЕССИЯ аноректическая ДЕПРЕССИЯ обсессивно-фобическая ДЕПРЕССИЯ обсессивно-фобическая ДЕПРЕССИЯ анестетическая ДЕПРЕССИЯ анестетическая ДЕПРЕССИЯ ступидная ДЕПРЕССИЯ ступидная АСТЕНИЧЕСКАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ АСТЕНИЧЕСКАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ДЕПРЕССИЯ «маскированная» (соматизированная, вегетативная, ларвированная) ДЕПРЕССИЯ «маскированная» (соматизированная, вегетативная, ларвированная) ДЕПРЕССИЯ с преобладанием нарушения витальных физиологических функций ДЕПРЕССИЯ с преобладанием нарушения витальных физиологических функций ДЕПРЕССИЯ сенестопатическая ДЕПРЕССИЯ сенестопатическая ДЕПРЕССИЯ ипохондрическая (сенестоипохондрическая) ДЕПРЕССИЯ ипохондрическая (сенестоипохондрическая) ДЕПРЕССИВНЫЕ эквиваленты ДЕПРЕССИВНЫЕ эквиваленты

ЭТИОЛОГИЧЕСКИ- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДЕПРЕССИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 1) психогенный (ситуативный); 1) психогенный (ситуативный); 2) семейный, 2) семейный, в том числе симбиотический; в том числе симбиотический; 3) эволютивный 3) эволютивный (особенности и искажения развития, (особенности и искажения развития, кризовые периоды); кризовые периоды); 4) резидуально-патологический 4) резидуально-патологический (участие органически измененной (участие органически измененной почвы); почвы); 5) конституционально-личностный, 5) конституционально-личностный, в том числе архетипические формы в том числе архетипические формы адаптации и реагирования; адаптации и реагирования; 6) эндогенный. 6) эндогенный.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1. Возрастные ограничения для применения инсулинокоматозной терапии и электросудорожной терапии, литиевой профилактики. 1. Возрастные ограничения для применения инсулинокоматозной терапии и электросудорожной терапии, литиевой профилактики. 2. Принцип строгого следования показаниям и противопоказаниям к психотропной терапии независимо от возраста ребенка при обязательном сочетании ее с психотерапией, которой может отдаваться приоритет. 2. Принцип строгого следования показаниям и противопоказаниям к психотропной терапии независимо от возраста ребенка при обязательном сочетании ее с психотерапией, которой может отдаваться приоритет. 3. Специфическое влияние психической патологии в детском возрасте: чем в более раннем возрасте она возникает, чем глубже выражена и чем дольше длится, тем больше вероятность регресса, задержки и искажения развития ребенка, которые могут приобрести необратимый и некорригируемый характер. 3. Специфическое влияние психической патологии в детском возрасте: чем в более раннем возрасте она возникает, чем глубже выражена и чем дольше длится, тем больше вероятность регресса, задержки и искажения развития ребенка, которые могут приобрести необратимый и некорригируемый характер. 4. Гораздо более высокий, чем у взрослых, клиренс, в связи с чем вероятность накопления психотропных препаратов и соответственно побочных действий и осложнений от их применения у детей существенно ниже и дети лучше переносят относительно более высокие (в весовом эквиваленте) дозировки многих лекарств по сравнению со взрослыми. 4. Гораздо более высокий, чем у взрослых, клиренс, в связи с чем вероятность накопления психотропных препаратов и соответственно побочных действий и осложнений от их применения у детей существенно ниже и дети лучше переносят относительно более высокие (в весовом эквиваленте) дозировки многих лекарств по сравнению со взрослыми. 5. Резидуально-органические поражения ЦНС, будучи еще недостаточно компенсированными в раннем возрасте, могут предопределять повышенный риск неврологических осложнений и парадоксальных реакций на применение психотропных препаратов. 5. Резидуально-органические поражения ЦНС, будучи еще недостаточно компенсированными в раннем возрасте, могут предопределять повышенный риск неврологических осложнений и парадоксальных реакций на применение психотропных препаратов. 6. Реакции детей на психотропную терапию гораздо более индивидуализированы, чем у взрослых, и соответственно подбор препаратов, их комбинаций и дозировок должен быть строго индивидуальным и как можно менее шаблонным. 6. Реакции детей на психотропную терапию гораздо более индивидуализированы, чем у взрослых, и соответственно подбор препаратов, их комбинаций и дозировок должен быть строго индивидуальным и как можно менее шаблонным.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (продолжение) 7. Границы возрастных дозировок психотропных препаратов неопределенны и подбор доз должен опираться на уровень индивидуальной переносимости и индивидуальной эффективности при строгом контроле соматовегетативного состояния ребенка. 7. Границы возрастных дозировок психотропных препаратов неопределенны и подбор доз должен опираться на уровень индивидуальной переносимости и индивидуальной эффективности при строгом контроле соматовегетативного состояния ребенка. 8. Общая закономерность реагирования на психотропную терапию: чем глубже психические нарушения, тем выше толерантность к препаратам в плане возникновения побочных действий и осложнений. 8. Общая закономерность реагирования на психотропную терапию: чем глубже психические нарушения, тем выше толерантность к препаратам в плане возникновения побочных действий и осложнений. 9. Отсутствие реакции на психотропный препарат (в отношении и позитивного, и побочного эффекта) чаще всего свидетельствует об адекватности лекарства, но недостаточности его дозы. 9. Отсутствие реакции на психотропный препарат (в отношении и позитивного, и побочного эффекта) чаще всего свидетельствует об адекватности лекарства, но недостаточности его дозы. 10. В начале психотропной терапии и особенно в амбулаторных условиях необходимо использовать препараты и дозировки, дающие минимальный риск побочных явлений, даже в ущерб желаемой собственно психотропной активности. 10. В начале психотропной терапии и особенно в амбулаторных условиях необходимо использовать препараты и дозировки, дающие минимальный риск побочных явлений, даже в ущерб желаемой собственно психотропной активности. 11. Специфические для детского возраста побочные явления и осложнения психотропной терапии, такие как энурез и, значительно реже, энкопрез, другие проявления регресса или приостановки развития, ночные делириозные эпизоды. 11. Специфические для детского возраста побочные явления и осложнения психотропной терапии, такие как энурез и, значительно реже, энкопрез, другие проявления регресса или приостановки развития, ночные делириозные эпизоды. 12. Эффект выявления на начальном этапе психотропной терапии скрытых психопатологических и личностных расстройств. 12. Эффект выявления на начальном этапе психотропной терапии скрытых психопатологических и личностных расстройств. 13. Принцип минимальной достаточности: основная цель лечения состоит не в полном устранении психопатологической симптоматики, а в достижении адекватной адаптации ребенка в микросоциальном окружении. 13. Принцип минимальной достаточности: основная цель лечения состоит не в полном устранении психопатологической симптоматики, а в достижении адекватной адаптации ребенка в микросоциальном окружении.

КОРРЕКЦИОННО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЭТАП 1) психофармакотерапия; 1) психофармакотерапия; 2) индивидуальная психотерапия; 2) индивидуальная психотерапия; 3) семейная терапия; 3) семейная терапия; 4) социотерапия. 4) социотерапия.