Дагестанская государственная медицинская академия Кафедра терапии ФПК и ППС Лекция: Гипертоническая болезнь Доцент Атаева З.Н.

Определение ГБ Это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устранимыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устранимыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Артериальная гипертензия- это термин, который подразумевает синдром повышения АД при «ГБ» и «СГ» ГБ и эссенциальная гипертензия – синонимы.

Классификация уровней АД (мм рт. ст.) у лиц старше 18 лет Категория АД САДДАД Оптимальное АД

АГ диагностируется если При СМАД среднесуточное АД 130/80 мм рт. ст. При СМАД среднесуточное АД 130/80 мм рт. ст. При измерении врачом АД140/90 мм рт. ст. При измерении врачом АД140/90 мм рт. ст. При самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях АД135/85 мм рт.ст. При самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях АД135/85 мм рт.ст.

Факторы, влияющие на прогноз общего сердечно-сосудистого риска у больных АГ: 1. Уровень АД 1. Уровень АД 2. Наличие или отсутствие: 2. Наличие или отсутствие: а) Факторов риска (ФР) а) Факторов риска (ФР) б) Поражения органов мишеней (ПОМ) б) Поражения органов мишеней (ПОМ) в) ассоциированных клинических состояний (АКС) в) ассоциированных клинических состояний (АКС) Г) Сахарного диабета Г) Сахарного диабета Д) Метаболического синдрома Д) Метаболического синдрома

Факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний Величина пульсового АД у пожилых Величина пульсового АД у пожилых Возраст : Возраст : мужчины > 55 лет мужчины > 55 лет женщины > 65 лет женщины > 65 лет Курение Курение Дислипидемия: Дислипидемия: -ОХС >5 ммоль/л -ОХС >5 ммоль/л -ХСЛНП>3 ммоль/л -ХСЛНП>3 ммоль/л -ХСЛВП102 см, для женщин >88 см при отсутствии МС для женщин >88 см при отсутствии МС Глюкоза плазмы натощак -5,6-6,9 ммоль/л Глюкоза плазмы натощак -5,6-6,9 ммоль/л НТГ НТГ Семейный анамнез ранних ССЗ: Семейный анамнез ранних ССЗ: у мужчин

Поражение органов мишеней ГЛЖ ГЛЖ ЭКГ:признак Соколова- Лайона 38 мм; ЭКГ:признак Соколова- Лайона 38 мм; Корнельское произве- дение>2440мм×мс Корнельское произве- дение>2440мм×мс -ЭХО-КГ:ИММЛЖ -ЭХО-КГ:ИММЛЖ для мужчин 125 г/м и для мужчин 125 г/м и для женщин 110 г/м для женщин 110 г/м -Сосуды -Сосуды - УЗИ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или - УЗИ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Скорость пульсовой волны от сонной артерии к бедренной артерии >12 м/с атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Скорость пульсовой волны от сонной артерии к бедренной артерии >12 м/с Лодыжечно/плечевой индекс

Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ЦВБ -Ишемический МИ -Ишемический МИ -Геморрагический МИ -Геморрагический МИ ТИА ТИА Заболевания сердца Заболевания сердца -ИМ -ИМ -Стенокардия -Стенокардия -Коронарная реваскуляризация -Коронарная реваскуляризация -ХСН -ХСН Заболевания почек Заболевания почек -Диабетическая нефропатия -Диабетическая нефропатия -Почечная недостаточность -Почечная недостаточность (сывороточный креатинин для мужчин >133 мкмоль/л (сывороточный креатинин для мужчин >133 мкмоль/л или для женщин 124 мкмоль/л или для женщин 124 мкмоль/л Заболевания периферических артерий Заболевания периферических артерий -расслаивающая аневриз- ма аорты -расслаивающая аневриз- ма аорты -симптоматическое поражение периферических артерий -симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретино- патия Гипертоническая ретино- патия -кровоизлияния или экссудаты -кровоизлияния или экссудаты -отек соска зрительного нерва -отек соска зрительного нерва

Оценка уровня общего риска по Европейской модели SCORE Оценивается риск смерти от заболе- ваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет Оценивается риск смерти от заболе- ваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет Учитывается пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС Учитывается пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС Низкий риск-

Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ или АКС Высокое норм. АД / мм рт.ст. АГ 1-й степени /90-99 мм рт.ст. АГ 2-й степени / мм рт.ст. АГ 3-й степени >180/110 мм рт.ст. Нет ФР Незначимый риск Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1-2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Очень высок. доп. Риск 3 ФР, ПОМ, МС или СД 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС

Формулировка диагноза Должны быть отражены: Должны быть отражены: 1. Стадия ГБ 1. Стадия ГБ 2. Степень повышения АД 2. Степень повышения АД 3. ФР 3. ФР 4. Наличие ПОМ 4. Наличие ПОМ 5.Наличие АКС 5.Наличие АКС 6. Общий сердечно-сосудистый риск 6. Общий сердечно-сосудистый риск

Классификация ГБ по стадиям ГБ I стадия – отсутствуют ПОМ; ГБ I стадия – отсутствуют ПОМ; ГБ II стадия- присутствуют изменения со стороны одного или нескольких органов мишеней; ГБ II стадия- присутствуют изменения со стороны одного или нескольких органов мишеней; ГБ III стадия- имеются АКС. ГБ III стадия- имеются АКС.

Примеры диагностических заключений: 1. ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). 1. ГБ II стадии. Степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). 2. ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). 2. ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). 3. ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). 3. ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). 4. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий) 4. ГБ III стадии. Степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий) 5. ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 ( высокий). 5. ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 ( высокий). 6.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый ) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). 6.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый ) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Ожирение 1 ст. НТГ. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). Ожирение 1 ст. НТГ. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).

Эпидемиология ГБ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру ССЗ и смертности % населения земного шара страдают АГ. В России ГБ является одним из самых распространенных заболеваний (среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин 41,1%). Отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. ГБ является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру ССЗ и смертности % населения земного шара страдают АГ. В России ГБ является одним из самых распространенных заболеваний (среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин 41,1%). Отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ.

Факторы риска АГ 1. Наследственная отягощенность 1. Наследственная отягощенность 2. Генетические аспекты 2. Генетические аспекты 3. Повышенный вес тела 3. Повышенный вес тела 4. Повышенное потребление поваренной соли 4. Повышенное потребление поваренной соли 5. Пониженное потребление калия 5. Пониженное потребление калия 6.Потребление алкоголя 6.Потребление алкоголя 7. Низкая физическая активность 7. Низкая физическая активность 8. Психосоциальные факторы 8. Психосоциальные факторы 9. Факторы окружающей среды (жесткость воды, шум, загрязнения окружающей среды). 9. Факторы окружающей среды (жесткость воды, шум, загрязнения окружающей среды).

Патогенез гипертонической болезни ГБ многофакторное заболевание. ГБ многофакторное заболевание. При ГБ повышение АД связано с взаимодействием При ГБ повышение АД связано с взаимодействием 1. генетических факторов 1. генетических факторов 2. психосоциальных факторов 2. психосоциальных факторов 3. физиологических механизмов. 3. физиологических механизмов. Предполагают, что имеет место мутации генов, ответственных за синтез Предполагают, что имеет место мутации генов, ответственных за синтез А) отдельных компонентов ренин-ангиотензиновой системы; А) отдельных компонентов ренин-ангиотензиновой системы; Б) бета 2 – или альфа 2 – адренергических рецепторов. Б) бета 2 – или альфа 2 – адренергических рецепторов. АГ сопровождается функциональными изменениями почек, имеет место роль дисфункции эндотелия, патология клеточных мембран. АГ сопровождается функциональными изменениями почек, имеет место роль дисфункции эндотелия, патология клеточных мембран. ГБ возникает тогда, когда нарушается равновесие между прессорными и депрессорными механизмами. ГБ возникает тогда, когда нарушается равновесие между прессорными и депрессорными механизмами. В конечном счете происходит гипертоническое ремоделиро- вание ССС. В конечном счете происходит гипертоническое ремоделиро- вание ССС.

Депрессорные агенты Прессорные агенты Почечная экскреция ионов NA Почечная экскреция ионов NA Барорецепторы аорты и крупных артерий Барорецепторы аорты и крупных артерий Активность калликреин- кининовой системы Активность калликреин- кининовой системы Высвобождение Высвобождение а) допамина а) допамина б) натрий-уретических пептидов А, В, С б) натрий-уретических пептидов А, В, С в) простагландинов Е2, I2 в) простагландинов Е2, I2 г) оксида азота г) оксида азота д) адреномедулина д) адреномедулина ж) таурина ж) таурина Стресс Стресс Потребление поваренной соли Потребление поваренной соли Потребление алкоголя Потребление алкоголя Низкая физическая активность Низкая физическая активность Ожирение Ожирение Ангиотензин II Ангиотензин II Норадреналин Норадреналин Эндотелин-1 Эндотелин-1 Инсулин Инсулин Альдостерон и др. Альдостерон и др.

Роль натрия пищи в регуляции АД Na пищи Na пищи Проницаемость Проницаемость мембран для Na мембран для Na Внутриклеточный Na Внутриклеточный Na ОЦК ОЦК Тонус и реактивность Тонус и реактивность артериол артериол МОС ОПС МОС ОПС АД АД=МОСхОПСС АД АД=МОСхОПСС

Роль симпатической нервной системы в регуляции АД Повышенная симпатическая стимуляция Повышенная симпатическая стимуляция Альфа-адренорецепторы Бета-адренорецепторы ОПС МОС АД АД

Роль системы ренин-ангиотензин- альдостерон в регуляции АД Ангиотензиноген ренин Ангиотензин I АПФ Ангиотензин II ОПС Артериолоконстрикция Альдостерон Задержка NA ОПС, МОС АД

Клиническая картина Проявления ГБ определяются: Проявления ГБ определяются: а) стадией развития; а) стадией развития; б) вариантом течения; б) вариантом течения; в) наличием кризов и особенностями их проявлений; в) наличием кризов и особенностями их проявлений; Г) патогенетическим вариантом. Г) патогенетическим вариантом. Клинико-патогенетические варианты ГБ: Клинико-патогенетические варианты ГБ: 1. гиперадренергический; 1. гиперадренергический; 2. гипергидратационный; 2. гипергидратационный; 3. ангиотензин-зависимый; 3. ангиотензин-зависимый; 4. кальций-зависимый; 4. кальций-зависимый; 5. цереброишемический. 5. цереброишемический.

Доброкачественное течение ГБ Доброкачественное течение ГБ 1.медленное прогрессирование; 1.медленное прогрессирование; 2.волнообразное чередование периодов ухудшения и улучшения; 2.волнообразное чередование периодов ухудшения и улучшения; 3. ПОМ на стадии стабилизации АД; 3. ПОМ на стадии стабилизации АД; 4. эффективность медикаментозной терапии; 4. эффективность медикаментозной терапии; 5.четкая стадийность течения; 5.четкая стадийность течения; 6.развитие осложнений на поздних стадиях болезни; 6.развитие осложнений на поздних стадиях болезни;

Злокачественное течение ГБ Быстрое прогрессирование болезни; Быстрое прогрессирование болезни; Стойкое повышение АД до очень высоких цифр (выше 220/ мм рт. ст. с самого начала заболевания; Стойкое повышение АД до очень высоких цифр (выше 220/ мм рт. ст. с самого начала заболевания; Ранним развитием изменений сосудов и органов, свойственных обычно конечным стадиям ГБ; Ранним развитием изменений сосудов и органов, свойственных обычно конечным стадиям ГБ; Неэффективностью общепринятых терапевтических мероприятий; Неэффективностью общепринятых терапевтических мероприятий; Отсутствием обычной стадийности течения; Отсутствием обычной стадийности течения; Быстрым летальным исходом (через 1-2 года после появления первых симптомов) при отсут- ствии активного целенаправленного лечения Быстрым летальным исходом (через 1-2 года после появления первых симптомов) при отсут- ствии активного целенаправленного лечения

Задачи диагностики 1.подтвердить устойчивость повышения АД; 1.подтвердить устойчивость повышения АД; 2. оценить общий сердечно-сосудистый риск; 2. оценить общий сердечно-сосудистый риск; 3.выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний; 3.выявить наличие органных поражений или сопутствующих заболеваний; 4. по мере возможности установить причину заболевания. 4. по мере возможности установить причину заболевания.

Анамнестические данные выявят: Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие ГК; Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие ГК; Факторы риска ГБ и других ССЗ; Факторы риска ГБ и других ССЗ; Данные, которые могут свидетельствовать о СГ; Данные, которые могут свидетельствовать о СГ; Данные, свидетельствующие о ПОМ; Данные, свидетельствующие о ПОМ; Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость. Возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Данные физикальных исследований 1. Выявят признаки вторичной гипертонии; 1. Выявят признаки вторичной гипертонии; 2. Выявят признаки повреждения органов мишеней: 2. Выявят признаки повреждения органов мишеней: Мозг: аускультативные шумы над сонными арте- риями, двигательные или чувствительные расстройства; Мозг: аускультативные шумы над сонными арте- риями, двигательные или чувствительные расстройства; Сердце: усиление верхушечного толчка, наруше- ние ритма сердца, ритм галопа, признаки ХСН (хрипы в легких, отеки, увеличение печени). Сердце: усиление верхушечного толчка, наруше- ние ритма сердца, ритм галопа, признаки ХСН (хрипы в легких, отеки, увеличение печени). Периферические артерии: отсутствие,ослабление или ассиметрия пульса, холодные конечности, симптомы ишемии кожи; Периферические артерии: отсутствие,ослабление или ассиметрия пульса, холодные конечности, симптомы ишемии кожи; Сетчатка глаза: изменения глазного дна; ИМТ. Сетчатка глаза: изменения глазного дна; ИМТ.

Исследования, рекомендуемые обязательно: Исследования, рекомендуемые обязательно: Общий анализ мочи; крови; Общий анализ мочи; крови; Уровень сахара в плазме крови (натощак); Уровень сахара в плазме крови (натощак); Уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина; Уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина; Снятие ЭКГ; Снятие ЭКГ; Лабораторные и инструментальные методы исследования

Дополнительно рекомендуемые исследования: УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; Исследование глазного дна; Исследование глазного дна; Содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; Содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; СМАД и СКАД; СМАД и СКАД; Определение лодыжечно-плечевого индекса; Определение лодыжечно-плечевого индекса; Определение скорости пульсовой волны; Определение скорости пульсовой волны; ЭХОКГ; ЭХОКГ; Количественная оценка протеинурии, если диагностические полоски дают положительный результат; Количественная оценка протеинурии, если диагностические полоски дают положительный результат; R-графия органов грудной клетки; R-графия органов грудной клетки; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ почек и надпочечников; Определение МАУ; Определение МАУ; Пероральный тест толерантности к глюкозе- при уровне глюкозы в плазме>5,6 ммоль/л Пероральный тест толерантности к глюкозе- при уровне глюкозы в плазме>5,6 ммоль/л

Углубленное исследование осложненная АГ оценка функционального состояния головного мозга, миокарда, почек; осложненная АГ оценка функционального состояния головного мозга, миокарда, почек; выявление вторичных форм АГ исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, МРА. выявление вторичных форм АГ исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, МРА.

Метаболический синдром- сочетание основного и 2-х из дополнительных критериев Основной критерий- АО (для мужчин>94 см, для женщин > 80 cм) Основной критерий- АО (для мужчин>94 см, для женщин > 80 cм) Дополнительные критерии: Дополнительные критерии: АД >140/90мм рт.ст. АД >140/90мм рт.ст. ХСЛНП >3 ммоль/л ХСЛНП >3 ммоль/л ХСЛВП 6,1 ммоль/л НТГ- глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л НТГ- глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л