Гибридные оперативные вмешательства при многоуровневых поражениях брахиоцефальных артерий Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В.

Многоуровневые поражения при атеросклерозе аорты и ее ветвей встречаются более чем у 60% больных. Особую значимость приобретают тандемные стенозы и окклюзии БЦА, для коррекции которых требуются реконструктивные шунтирующие операции Среди пациентов с многоуровневым поражением в 35% имеется вовлечение БЦС, в 50% случаев -ПКА, в 9% случаев - ОСА в 40% случаев поражение бифуркации ОСА (Покровский А.В., 2004)

С развитием эндоваскулярных технологий появилась возможность уменьшить травматичность реконструктивных операций на БЦА путем проведения сочетанных гибридных вмешательств (стентирование – КЭЭ)

Диагностика - Дуплексное сканирование БЦА - МСКТ - ангиография БЦА

Показания к проведению гибридных оперативных вмешательств -Тандемные стенозы БЦА, которые требуют этапных, либо одномоментных обширных шунтирующих операций, или протезирования артерий. Атеросклеротическое значимое сужение БЦА (> 70%); Врожденная, либо приобретенная патологическая извитость каротидных артерий, вызывающая препятствие мозговому кровотоку в сочетании с атеросклеротическим значимым сужением БЦС или ОСА (> 70%).

Виды используемых стентов Во всех случаях для стентирования ОСА и БЦС использовались баллоннорасширяемые стенты

Характер атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий 17 пациентов. Мужчин - 14, женщин - 3. Средний возраст 67 ± 6,5 лет. Симптомных пациентов -8. Асимптомных пациентов – – Стеноз левой ВСА и стенозы левой ОСА 1 – Тандемные стенозы левой ВСА 4 – Стеноз БЦС и стеноз устья правой ВСА

Особенности проведения гибридных оперативных вмешательств Все операции проводились под местной анестезией с предварительной оценкой толерантности головного мозга к ишемии Первым этапом осуществлялось ретроградное стентирование проксимально расположенных стенозов артерии через интрадюсер, установленный в ОСА или НСА Вторым этапом - КЭЭ Профилактика эмболии головного мозга во время стентирования осуществлялась путем временной окклюзии ВСА

Медикаментозная терапия 1 сутки гепарин (АПТВ сек) 2 сутки плавикс 75 мг в день в течение 3-4 месяц ев кардиомагнил 75 мг ежедневно

Виды гибридных оперативных вмешательств Стентирование устья левой ОСА и КЭЭ (n=5) Стеноз устья левой ВСА 80%, Субокклюзия устья левой ОСА Больная К.

Больная К. Стентирование устья ОСА, эверсионная КЭЭ

Виды гибридных оперативных вмешательств Стентирование левой ОСА и КЭЭ (n=7) МСКТ ангиограмма перед операцией –стенозы ОСА 70% и ВСА 70% Больной Л.

Больной Л. Интраоперационная ангиограмма левой ОСА До стентированияПосле стентирования

Больной Л. Контрольная МСКТ ангиограмма БЦА после операции- стентирование ОСА и КЭЭ

Виды гибридных оперативных вмешательств КЭЭ и стентирование дистальных стенозов ВСА (n=1) До операции После операции Стентирование ВСА, эверсионная КЭЭ Больной М. Стеноз ВСА 80%, ТИА

Виды гибридных оперативных вмешательств КЭЭ справа со стентированием БЦС (n=4)

Виды гибридных оперативных вмешательств КЭЭ справа со стентированием БЦС Стеноз 90% устья БЦС Cтеноз 80% правой ВСА Больная Я.

Интраоперационная ретроградная ангиография Субокклюзия БЦС Больная Я.

Предилатация стеноза БЦС Больная Я.

Ретроградное стентирование БЦС Больная Я.

Результаты операций У всех больных получен хороший непосредственный ангиографический результат При контрольном дуплексном сканировании артерий шеи в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 6 месяцев зафиксирована адекватная коррекция кровотока по сонным артериям

Осложнения в 2 случаях развились напряженные гематомы, что потребовало дополнительной санации послеоперационных ран в 3 случаях повреждение подъязычного нерва зафиксировано у пациентов с высокой патологической извитостью. В 1 случае у симптомного пациента в раннем послеоперационном периоде (1 сутки) развилось ОНМК в следствие тромбоза ВСА после эверсионной КЭЭ слева. Пациенту повторно выполнено протезирование левой ВСА аутовеной

Заключение Опыт гибридных операций показал возможность коррекции тандемных стенозов брахиоцефальных артерий из одного доступа Гибридные операции позволили провести коррекцию множественных стенозов артерий без их дополнительного шунтирования или протезирования

Благодарю за внимание