ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ПОРАЖЕНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ТАШКЕНТ 2013 Ташкентская Медицинская Академия Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Каримов Ш. И., Сунатов Р. Д., Ирназаров А. А., Муминов Р. Т., Юлбарисов А. А., Ахматов О. М., Ганиев Д. А., Асраров У. А., Алиджанов Х. К.

АКТУАЛЬНОСТЬ Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий является одной из ведущих причин острого и переходящего нарушения мозгового кровообращения Neylor R., 2007 Двухсторонние атеросклеротические поражения сонных артерий встречаются намного чаще, чем изолированные. Единственным, надежным и эффективным методом предотвращения нарушений мозгового кровообращения, связанных с атеросклерозом сонных артерий является каротидная эндартерэктомия Farber A., 2011 Однако риск оперативного лечения у данной категории больных намного выше, ввиду наличия окклюзирующего поражения контралатеральной сонной артерии и низкого перфузионного резерва головного мозга

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ На сегодняшний день нет четких критериев этапности выполнения реконструктивных операций при выраженных атеросклеротических поражениях сонных артерий с обеих сторон Нет твердой позиции в отношении реконструкций на сонных артериях при перенесенных инсультах с той или иной стороны. Недостаточно разработаны показания к срокам выполнения операций на контралатеральной стороне, после первого этапа реконструкции Нет четких показаний к этапности выполнения операций при окклюзии внутренней сонной артерии и выраженном стенозе на контралатеральной стороне

В связи с этим для адекватного хирургического лечения необходима тактика определения стороны первостепенной важности для выполнения каротидной реконструкции в первую очередь. Необходима разработка критериев эффективности и сроков проведения операции на контралатеральной стороне поражения.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с двухсторонним атеросклеротическим поражением сонных артерий, путем определения сроков и этапности выполнения каротидных реконструкций Цель исследования:

В первую группу вошли пациенты оперированные согласной прежней тактике с 2008 по 2011 г. Во вторую группу вошли пациенты оперированные согласно тактике выбора наиболее пораженного каротидного бассейна в 2012 – 2013 гг.

Средний возраст пациентов составил 58±5,6 лет, (р

(n= 180 ) 2 группа1 группа I подгруппа Степень стеноза до 75% с обеих сторон3921 II подгруппа Критический стеноз + стеноз менее 75%4319 III подгруппа Критический стеноз сонных артерий с обеих сторон или критический стеноз + окклюзия3820

Распределение больных по стадиям хронической сосудисто-мозговой недостаточности и характеру сопутствующих заболеваний (n=180)

Определение первого этапа: 1 – этап: А) операция в каротидном бассейне где произошел ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака Б)У пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью III и асимтомным течением заболевания - каротидный бассейн с большей степенью стенозирования. Б) У пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью III и асимтомным течением заболевания - каротидный бассейн с большей степенью стенозирования. 2 – этап: противоположная сторона.

Виды операций на сонных артериях у пациентов первой группы (120 операций)

Инсульт + летальность Инсульт на гомолатеральной стороне Инсульт на контралатеральной стороне Инсульт в период до 30 дней Инсульт + летальность до 30 дней 1,7% 1,7% Количество осложнений 5%

У 1 пациента интраоперационно развился ишемический инсульт при наличии окклюзированной внутренней сонной артерии с противоположной стороны У 1 больного в период до 30 дней развился ишемический инсульт в оперированном бассейне на первом этапе каротидной реконструкции У 1 пациента развился геморрагический инсульт после второго этапа каротидной реконструкции

120 Пациентов операций 120пациентов 80 пациентов перенеслиреконструкцию сонных артерий с обеих сторон 40 больных Это те пациенты которые не явились на второй этап и больные которым предстоит операция

Определение первого этапа: 1 – этап: А) Определение выраженности поражения каротидных бассейнов Б) Операция в каротидном бассейне с более выраженным поражением. В) При равнозначном поражении, учитывались особенности гемодинамики в экстра и интракраниальных артериях с обеих сторон. 2 – этап: противоположная сторона (в сроки от 2 до 3 месяцев) 2 – этап: противоположная сторона (в сроки от 2 до 3 месяцев).

суммарный стеноз сонных артерий; наличие эмболоопасных бляшек; выраженность и давность неврологического дефицита; давность и тяжесть перенесенного ишемического эпизода; состояние полушарий головного мозга по данным компьтерной томографии; анатомическое строение Виллизиева круга; выраженность поражения сифона внутренней сонной артерии; дефицит объемного кровотока на экстра- и интракраниальном уровне; Толерантность головного мозга к ишемии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КАРОТИДНЫХ БАССЕЙНОВ

При умеренных стенозах сонных артерий (до 75%) в большинстве случаев (72,3%)отмечается усиление кровотока в каротидном бассейне с меньшей степенью стенозирования, что существенно положительно влияет на проведение каротидной реконструкции в более пораженном каротидном бассейне. При равнозначном поражении учитывались особенности гемодинамики в экстра и интракраниальных артериях

При двухсторонних критических стенозах сонных артерий (в 83,4% случаях) отмечается усиление объемного кровотока на стороне с большей степенью стенозирования на экстракраниальном уровне и снижение на интракраниальном уровне, что говорит в пользу проведения первого этапа каротидной реконструкции на стороне с большей степенью стенозирования. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

При двухсторонних критических стенозах сонных артерий в (86,3% случаях) в кровоснабжении головного мозга значительную роль играет наружная сонная артерия на стороне более пораженного каротидного бассейна на экстракраниальном уровне и глазничного анастомоза на интракраниальном уровне. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

У больных с окклюзией ВСА и контралатеральным стенозом СА первым этапом необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию из НСА на стороне окклюзии с целью улучшения гемодинамики по глазничному анастомозу посредством НСА, для улучшения развития адекватной перфузии головного мозга во время проведения каротидной реконструкции на противоположной стороне. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

Также у 18 ( 15,0% ) пациентов При двухстронних критических стенозах. Перенесенном ишемическом инсульте (не пренципиально с какой стороны). При перенесенных или продолжающихся ТИА. Низкой толерантности головного мозга к ишемии. А также у пациентов с преклонным возрастом использовали внутриартериальный сосудистый шунт. В случаях с использованием внутреннего сосудистого шунта время ишемии головного мозга в среднем равнялось 7±2 минуты, для выполнения эндартерэктомии, наложения шунта и завершение наложения анастомоза после извлечения шунта.

Сроки выполнения каротидной реконструкции на противоположной стороне варьировали от 45 до 150 дней. При этом 66 (62,5%) пациентам второй группы каротидная эндартерэктомия произведена в сроки до 3 месяцев, что значительно повысило клиническую эффективность хирургического лечения.

Инсульт + летальность Инсульт на гомолатеральной стороне Инсульт на контралатеральной стороне Инсульт в период до 30 дней Инсульт + летальность до 30 дней 0,83% 0,83% 0,83% 0% 0%

У одного пациента через 4 месяца после перенесенной каротидной реконструкции развился ИИ в противоположном каротидном бассейне ставший причиной смерти. - Причина – отказ от оперативного лечения в противоположном каротидном бассейне в оптимальный сроки В период до 30 дней показатель инсульт + смерть от инсульта составил 0%.

При двухсторонних атеросклеротических поражениях сонных артерий определение выраженности поражения каротидных бассейнов с обеих сторон является принципиально важным для выбора каротидного бассейна подлежащего каротидной реконструкции в первую очередь. При эквивалентном поражении каротидных бассейнов с обеих сторон, следует учитывать особенности гемодинамика как на экстра- так и на интракраниальном уровне. Принципиально важным является определение этапности и сроков каротидной реконструкции. По нашим данным идеальным является проведение операции на контралатеральной стороне в сроки от 2 до 3 месяцев. У пациентов с двухсторонним критическим стенозом сонных артерий, перенесших ИИ или ТИА и низкой толерантностью головного мозга к ишемии обязательным является применение внутриартериального сосудистого шунта во время каротидной реконструкции. Адекватный выбор стороны первостепенной важности где учитывается выраженность поражения каротидного бассейна, особенности гемодинамики в сосудах головного мозга и определение сроков выполнения каротидной эндартерэктомии на противоположной стороне способствовало снижению таких осложнений как инсульт с 5 % до 1,7 %.