Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико- профилактического факультета БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ От 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой, среди детей распространённость составляет 10-15%. Преобладающий пол: дети до 10 лет - мужской, взрослые - женский

ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска Наследственность Контакт с аллергеном

ТРИГГЕРЫ (провокаторы) Инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРВИ), приём -адреноблокаторов, воздушные поллютанты (SO 2, NO 2 и др.), холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных «аспириновой» бронхиальной астмой, психологические, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (желудочно- пищеводный рефлюкс, синуситы, тиреотоксикоз и др.)

Патогенез В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление. Для астмы характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности (повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации. При эндобронхиальной биопсии у больных с БА выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки. В промывной жидкости обнаруживают большое содержание эпителиальных, тучных клеток, высокое содержание эозинофилов и лимфоцитов.

КЛИНИКА ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля Появление дистанционных свистящих хрипов Ощущение тяжести в грудной клетке ОБЪЕКТИВНО Экспираторная одышка Раздувание крыльев носа при вдохе Возбуждение, прерывистая речь Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Вынужденное положение ПРИ ПЕРКУССИИ: при развитии эмфиземы коробочный перкуторный звук ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ: выслушивают сухие свистящие и жужжащие хрипы и удлинение фазы выдоха

Диагностика БА Спросите больного или родителей, имеются ли: Повторяющиеся эпизоды хрипов Мучительный кашель или хрипы ночью или ранним утром Кашель или хрипы после физической нагрузки Кашель, хрипы или чувство тяжести в грудной клетке после контакта с аллергенами или поллютантами Простуда, которая «опускается в грудь» или продолжается более 10 дней Применяются ли противоастматические препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пикфлоуметрию.

Определение тяжести БА СтупениКлиническая картина перед началом лечения Необходимое медика- ментозное лечение Ступень 4. Тяжелая персистирующ ая астма Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями БА ПСВ или ОФВ 1 60% от нормы колебания > 30% Длительное превентивное лечение: высокие дозы ингаля- ционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов Ступень 3. Средней тяжести персистирующ ая астма Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием 2 -аго-нистов короткого действия ПСВ или ОФВ 1 от 60 до 80% от нормы колебания > 30% Ежедневная превентивная терапия: Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)

Определение тяжести БА (продолжение) СтупениКлиническая картина перед началом лечения Необходимое медика- ментозное лечение Ступень 2. Легкая персистирующ ая астма Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ 1 80% от нормы колебания % Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) Ступень 1 Интермитти- рующая астма Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболева-ния (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями ПСВ или ОФВ 1 80% от нормы колебания < 20% Препараты для экс- тренного оказания помощи, назначаемые только по необходимости: ингаляци- онные 2 -агонисты корот-кого действия. Интенсив - ность лечения зависит от тяжести обострения: воз - можно использование кор - тикостероидов в таблетках

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БА (по классификации, дополненной Г.Б.Федосеевым) 1. Инфекционно-зависимый 2. Атопический 3. Аутоиммунный 4. Дисгормональный 5. Дисовариальный 6. Нервно-психический 7. Адренергический дисбаланс 8. Холинергический 9. Астма физического усилия 10.Аспириновая астма (триада)

Тяжесть течения бронхиальной астмы 1. Легкое течение 2. Течение средней тяжести 3. Тяжелое течение

Фазы течения бронхиальной астмы 1. Обострение 2. Нестабильная ремиссия 3. Стойкая ремиссия (более 2-х лет)

Осложнения Легочные: ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз 1) ХОБЛ 2) Эмфизема легких 3) Сердечная астма

Лечение Ступени Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты, купирующие приступ Ступень 4. Тяжелая персисти- рующая астма Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды, мкг и более; бронходилататоры пролонги- рованного действия: ингаля-ционные 2 -агонисты или теофиллины и/или 2 -агони-сты в таблетках или сиропе; кортикостероды перорально длительное время При необходимости: бронходилататоры короткого действия - ингаляционные 2 - агонисты Ступень 3. Средней тяжести персистирующ ая астма Ежедневно: ингаляционные кортикостероиды мкг; бронходилататоры пролонги- рованного действия, особенно при ночных симптомах: ингаляционные 2 -агонисты или теофиллины, или 2 - агонисты в таблетках или сиропе При необходимости (но не чаще 3-4 раз в день): бронходилататоры короткого действия - ингаляционные 2 - агонисты

Лечение (продолжение) Название (в скобках указаны другие возможные названия) Генерическое названиеМеханизм действия Кортостероид ы (адренокор- тикоиды, глюкокорти- коиды) Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток; уменьшают отек бронхиальной стенки, продукцию слизи и повышенную микроваскулярную проницаемость; увеличивают чувствительность 2 - рецепторов гладкой мускулатуры бронхов Кромогликат натрия (кромо-лин, кромолин- натрий, кромоны).Противовоспалительный препарат П

Лечение (продолжение) Название (в скобках указаны другие возможные названия) Генерическое название Механизм действия Недокромил (кромоны, недокромил- натрий) Противовоспалительн ый препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов 2 -агонисты пролонгирован ного действия ( - адренергиче ские препараты длительного Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменьшают сосудистую проницаемость

ПРОГНОЗ Прогноз течения зависит от своевременности ее выявления, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной мед.помощью.