Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико- профилактического факультета. МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Несмыкание (или неполное смыкание) створок МК, приводящее к патологическому забросу крови в ЛП из ЛЖ во время его систолы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Изолированную недостаточность МК наблюдают в 10% случаев всех приобретенных пороков сердца.

ЭТИОЛОГИЯ Ревматическая лихорадка Синдром Марфана и Элерса-Данло, травмы сердца ИБС СКВ, гиперэозинофильный синдром, индомиокардиальный фиброз Инфекционный эндокардит

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА 1 левый желудочек; 2 митральный клапан; 3 левое предсердие; 4 аорта; 5 легочный ствол; 6 правое предсердие; 7 трикуспидальный клапан; 8 правый желудочек; 9 капилляры большого круга кровообращения; 10 капилляры малого круга кровообращения. Розовым изображен миокард предсердий и желудочков; наполнение системы кровью при нормальном давлении изображены красным (артериалн. кровь) и синим (венозн. кровь).

СХЕМА ОСНОВНЫХ СЕРДЕЧНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ дилятация и гипертрофия левых отделов сердца (коричневый), повышение кровяного давления в левом предсердии и малом кругу кровообращения (голубой); направление регургитации крови в систему показан стрелкой.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ 1.Стягивание (сморщивание), разрушение створок клапана 2.Пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд 3.Разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышц 4.Утолщение створок и их несмыкание

КЛИНИКА 1. При не выраженной недостаточности МК жалоб может и не быть При умеренной и выраженной недостаточности МК – быстрая утомляемость, одышка, слабость

ОБЪЕКТИВНО При невыраженной недостаточности МК внешних проявлений порока нет В далеко зашедшей стадии - характерные проявления ХСН Пальпация – верхушечный толчок смещён влево Перкуссия – границы относительной сердечной тупости смещены вверх и влево Аускультатция – 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон не изменён если нет выраженной легочной гипертензии, на верхушке систолический шум иррадиирующий влево в подмышечную область

ДИАГНОСТИКА ФКГ признаки: пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке, начи- нающиеся за I тоном; уменьшение амплитуды I тона на верхушке; III тон на верхушке. ЭКГ признаки : гипертрофия левого желудочка; гипертрофия левого предсердия.

ФОНОКАРДИОГРАММА СНЯТАЯ (С ВЕРХУШКИ СЕРДЦА) У БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ снижена амплитуда I тона, убывающий систолический шум, III тон (указан стрелкой).

ЭхоКГ признаки : нарушение структуры клапана (утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, пролапс митрального клапана) систолическая сепарация створок избыточная амплитуда диастолического движения створок дилатация левых отделов сердца избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки струя регургитации в полости левого предсердия при допплеровском исследовании

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПРЯМАЯ ПРОЕКЦИЯ) Тень сердца увеличена в поперечнике в обе стороны, справа выступает дуга левого предсердия, легочной ствол почти не выступает.

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ) митральная конфигурация сердца увеличение левого предсердия, увеличение левого желудочка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. ВПС 2. Пролапс митрального клапана 3. Тиреотоксикоз

ЛЕЧЕНИЕ Для нормализации ЧСС – сердечные гликозиды, бетта адреноблокаторы, амиодарон, дилтиазем, верапамил Для профилактики тромбоэмболических осложнений – антикоагулянты При СН – сердечные гликозиды, ингибиторы-АПФ, диуретики. Хирургическое лечение: реконструкция МК и его протезирование

ПРОГНОЗ 5ти летняя выживаемость без оперативного лечения составляет %, после протезирования МК – %.

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ Сужение левого предсердно- желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Изолированный стеноз митрального отверстия составляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии. Чаще выявляют у женщин (4:1).

ЭТИОЛОГИЯ 1. Ревматическая лихорадка 2. Инфекционный эндокардит 3. Атеросклероз 4. СКВ, РА

ПАТОГЕНЕЗ. СХЕМА ОСНОВНЫХ СЕРДЕЧНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Повышение давления в левом предсердии и малом кругу кровообращения, дилятация и гипертрофия левого предсердия; стрелкой указан (стеноз)- сопротивление тока крови при диастоле.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ МАКРОПРЕПАРАТ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ ПОРОКЕ Крупные кальцинаты с значительной деформацией; формирование стеноза по типу воронки.

КЛИНИКА Зависит в основном от степени сужения отверстия и наличия легочной гипертензии. Жалобы – одышка, приступы удушья, кровохарканье, повышенная утомляемость, охриплость голоса, сердцебиение, слабость Осмотр – митральное лицо, для которого характерно синюшность губ и яркий румянец щёк

Пальпация – диастолическое дрожание в области верхушечного толчка (симптом «кошачьего мурлыкания»); симптом «двух молоточков» - усиленный 1 тон на верхушке ощущается основанием ладони (1ый молоточек), усиление 2-го тона во 2- ом межреберье слева от грудины – ощущаемый концевыми фалангами пальцев (2-ой молоточек) перкуссия – границы сердца смещены вверх и вправо

Аускультация - хлопающий I тон на верхушке - раздвоение II тона на легочной артерии - акцент II тона на легочной артерии - щелчок открытия митрального клапана составляет ритм «перепела». - диастолический шум с пресистолическим усилением с эпицентром на верхушке

ДИАГНОСТИКА ФКГ признаки: увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца увеличение интервала Q- I тон до 0,08-0,12 сек увеличение амплитуды II тона на легочной артерии расщепление II тона на легочной артерии щелчок открытия митрального клапана средненизкочастотный диастолический шум после небольшого интервала от II тона с эпицентром на верхушке сердца

ЭКГ признаки : Г ипертрофия левого предсердия Г ипертрофия правого желудочка

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА И ФОНОКАРДИОГРАММА БОЛЬНОГО МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ I стандартное отведение ЭКГ (сверху) и фонокардиограмма (снизу): признаки гипертрофии левого предсердия признаки гипертрофии правого желу д очка (P-mitrale), на ФКГ высокоамплитудный I тон, тон открытия митральног клапана (указан стрелкой), диастолический шум

Рентген признаки: митральная конфигурация сердца увеличение левого предсердия увеличение правого желудочка легочная гипертензия (венозная и артериальная) левый желудочек нормальных размеров или уменьшен

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ Через 1 мес. после операции (застой в легких почти полностью отсутствует).

ЭхоКГ признак и: утолщение створок митрального клапана, их кальциноз, укорочение хорд снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (N– 60 мм/сек) однонаправленное движение створок в диастолу снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки (N-18,4 мм) уменьшение величины расхождения створок митрального клапана в диастолу (N-26,9 мм)

увеличение полости левого предсердия гипертрофия правого желудочка смещение митрального клапана к межжелудочковой перегородке уменьшение площади (N-4-6 см 2 ) и диаметра фиброзного кольца (N >3,5) митрального клапана увеличение скорости диастолического потока (N – см/сек) и градиента давления на митральном клапане (N не более 5 мм рт.ст.) при допплеровском исследовании.

КЛАССИФИКАЦИЯ Незначительный стеноз МО – 4-3см² Умеренный стеноз МО 2,9-2 см² Выраженный стеноз МО – 1,9-1,1см² Критический стеноз МО - менее 1см²

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВПС Аортальные пороки

ЛЕЧЕНИЕ Ограничение физ. активности При мерцательной аритмии: сердечные гликозиды, малая доза бетта адреноблокаторов, антогонисты кальция или амиодарон При СН диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды противопоказаны Антикоагулянты Хирургическое лечение – выраженное проявление митрального стеноза, легочная гипертензия, отёк лёгких

ПРОГНОЗ 5ти летняя выживаемость без операции при стенозе МО средней степени – 60% При выраженном стенозе – 10% После комиссуротомии – 80%.