Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета и внутренних болезней медико-профилактического факультета РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоид артрит Ревматоидный артрит - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота в среднем составляет 1%. Встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по РФ, и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны.

ЭТИОЛОГИЯ - неизвестна Различные факторы: 1.Экзогенные – вирусные, белки, бактериальные суперантигены и др. 2.Токсические – компоненты табака 3.Эндогенные – коллаген II типа, стрессорные белки и др. 4.Неспецифические – травма, инфекция, аллергены и др.

ПАТОГЕНЕЗ Р.А. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Дисбаланс функций Т и В - ЛИМФОЦИТОВ Нарушение регуляции ИМУННОГО ответа Дефицит Т- лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза АНТИТЕЛ Синтез β - лимфоцитов агрегированных IgG Образование АНТИТЕЛ к агрегированным Ig РФ Взаимодействие Ig и РФ образование ИМУННЫХ комплексов Активная система свертывания Активизация компонентов комппемента Выделение лимфокинов из лимфоцитов Хемотаксис (приток в полость суставов нейтрофилов) Повреждение клеток Развитие воспаления, синовит, внесуставные проявления Освобождение медиаторов воспаления

ПАТОМОРФОЛОГИЯ На ранних стадиях строма инфильтрирована лимфоцитами, формируются лимфоидные фолликулы. В большом количестве обнаруживают плазматические клетки. В перихондральной части синовиальной мембраны происходит формирование паннуса, хрящ под паннусом истончён, с глубокими трещинами. В субхондральной пластинке кости обнаруживают множественные эрозии. Остеокласты крупные, расположены неравномерно. Деструктивные процессы в кости сочетаются с врастанием в зону обызвествления сосудов и паннуса

КЛИНИКА Общие проявления – ощущение генерализованной слабости, скованности, особенно в утренние часы, артралгии, похудание, субфебрильная температура тела, лимфоаденопатия

Начинается с постепенного нарастания болей и скованности в мелких периферических суставах Иногда дебютирует как острый моноартрит крупных суставов У лиц пожилого возраста начинатся с острого полиартрита с множественным поражением мелких и крупных суставов.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Ревматоидные узелки выявляются у 20-50% больных РА, локализуются поверхностно (локтевой сустав, ахиллово сухожилие). Поражение сердца – связано с васкулитом, образованием узелков, амилоидозом, серозитом и вальвулитом. Клиническое значение имеет сухой перикардит.

Подкожные ревматоидные узелки в области локтевого сустава.

Поражение глаз – сухой кератоконъюнктивит, также наблюдаются эпизоды эписклерита, склерита. Поражение НС – компрессионная невропатия Поражение мышц – мышечная слабость, которая связана с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов, или периферической невропатии.

Поражение почек – наблюдается развитие нефротического синдрома, связанного с вторичным амилоидозом – характерный признак – развитие стойкой протеинурии.

Ревматоидный васкулит – обнаруживается менее чем у 1% больных. Чаще развивается у мужчин с тяжёлым серопозитвным РА. Классические признаки – периферическая гангрена, компрессионная невропатия (множественный мононеврит, дистальная симметричная сенсорная или сенсорно- моторная невропатия)

СИНДРОМ ФЕЛТИ – симптомокомплекс – выраженная нейтропения, спленомегалия, тяжёлое поражение суставов, системные проявления, гиперпигментация кожи нижних конечностей СИНДРОМ ШЁГРЕНА – часто встречается при РА, проявляется – сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, жжения, дискомфорта, позднее снижение остроты зрения, рези, «песка в глазах») и ксеросттомия (сухость во рту)

Деформация в форме шеи лебедя.

ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования – ОАК – гипохромная анемия, увеличение СОЭ, СРБ Серопозитивный. СеронегативныйИммунологические исследования – Серопозитивный. Серонегативный Анализ синовиальной жидкости – снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз с нейтрофилёзом.Анализ синовиальной жидкости – снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз с нейтрофилёзом.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО АСТАПЕНКО М.Г., ПИХЛАК Э.Г. 1966)Рентгенологическое исследование ПО АСТАПЕНКО М.Г., ПИХЛАК Э.Г. 1966) – I СТАДИЯ ОСТЕОПОРОЗ, БЕЗ ДЕСТРУКТИВНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕИЙI СТАДИЯ ОСТЕОПОРОЗ, БЕЗ ДЕСТРУКТИВНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕИЙ II СТАДИЯ - НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, НЕБОЛЬШОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, ЕДИНИЧНЫЕ УЗУРЫ КОСТЕЙII СТАДИЯ - НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, НЕБОЛЬШОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, ЕДИНИЧНЫЕ УЗУРЫ КОСТЕЙ III СТАДИЯ - ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, ВЫРАЖЕННОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, МНОЖЕМТВЕННЫЕ УЗУРЫ, ПОДВЫВИХИIII СТАДИЯ - ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ ХРЯЩА И КОСТИ, ВЫРАЖЕННОЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, МНОЖЕМТВЕННЫЕ УЗУРЫ, ПОДВЫВИХИ IV СТАДИЯ - СИМПТОМЫ III СТАДИИ, СОПРОВОЖЛАЮЩИЕСЯ АНКИЛОЗОМIV СТАДИЯ - СИМПТОМЫ III СТАДИИ, СОПРОВОЖЛАЮЩИЕСЯ АНКИЛОЗОМ Артроскопия; костная денситометрия; Тест Ширмера

Рентгенологические изменения, характерные для поздней стадии РА: множественные эрозии, наиболее выраженные в дистальных отделах пястных костей; стойкие деформации и анкилозы

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТИРИТА (А.Р.А) 1. УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ 1 ЧАСА В ПОСЛЕДНИЕ 6 НЕДЕЛЬ 2. ПРИПУХЛОСТЬ ( 3 И БОЛЕЕ СУСТАВОВ) В ТЕЧЕНИЕ 6 НЕДЕЛЬ 3. ПРИРУХЛОСТЬ ЗАПЯСТЬЯ В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ И ПРОКСИМАЛЬ- НЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ В ТЕЧЕНИЕ 6 НЕДЕЛЬ И БОЛЕЕ 4. СИММЕТРИЧНОСТЬ ПРИПУХАНИЯ СУСТАВОВ 5. ТИПИЧНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕИЯ СУСТАВОВ КИСТЕЙ (ЗРОЗИИ, ОКОЛОСУСТАВНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ) 6. НАЛИЧИЕ ПОДКОЖНЫХ РЕВМАТОИДНЫХ УЗЕЛКОВ 7. ОБНАРУЖЕНИЕ Р.Ф. В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

КЛАССИФИКАЦИЯ РА КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ФОРМА I. РА: ПОЛИАРТРИТ, ОЛИГОАРТРИТ, МОНОАРТРИТ. II. РА С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: ПОРАЖЕНИЕ РЭС, СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК, ЛЕГКИХ, СЕРДЦА, СОСУДОВ, ГЛАЗ, ПОЧЕК, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АМИЛОИДОЗ ОРГАНОВ, ПСЕВДО-СИНТЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ФЕНТИ. III. РА В СОЧЕТАНИИ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ, ДБСТ, РЕВМАТИЗМОМ. IV. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РА.

Течение болезни Медленно прогрессирующее Быстро прогрессирующее Без заметного прогрессирования

СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Показания Показатель по баллам Утренняя скованность Гипертермия Экссудативные изменения Повышения количества 2 -глобулинов СОЭ мм/ч С-реактив белок нет « » до 10 до 12 нет в течение 30 мин мало выражено « » до 12 до 20 + день до умерен- ный « » до 15 до весь день выражен- ный « » выше 15 выше выше

Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата Отсутствует I-профессиональная трудоспособность ограничена. II-профессиональная трудоспособность утрачена. III-утрачена способность к самообслуживанию

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острые инфекционные заболевания – поражается сустав как при РА СНСА Микросталлические артриты ОА Ревматическая полимиалгия СВ Опухолевый артрит.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА I - БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ: 1) АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ 1) АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ - ДЕЛАГИЛ - ПЛАКВЕНИЛ 2) ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА 2) ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА - АУРОНОФИН, РИДАУРА, ТАУРЕДОН 3) Д- ПЕНИЦИЛАМИН - КУПРИНИЛ 5) ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ -МЕТОТРЕКСАТ -АРАВА - ЦИКЛОФОСФАМИД 6) СУЛЬФАНИЛАМИДЫ - СУЛЬФОСАЛАЗИН - САЛАЗОПИРИДИН - САЛАЗОДИМЕТОКСИН 7) РЕМИКЕЙД II - ГОРМОНОТЕРАПИЯ: - ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИПРЕД - КЕНАЛОГ, ДИПРОСПАН ВНУТРИСУСТАВНО III - Н. П. В. П. ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 - КЕТОНАЛ - НИМЕСИЛ - БРУФЕН - ОРТОФЕН IV - ФИЗИОПРОЦЕДУРЫ

ПРОГНОЗ Продолжительность жизни у женщин снижается на 3 года и у мужчин на 7 лет