«Кафедра факультетской и госпитальной терапии и внутренних болезней медико - профилактического факультета» ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ V - курс ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Проф. Ризамухамедова М.З.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Инфекционный эндокардит – поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогеморрагическим и иммунными изменениями и осложнениями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Заболеваемость ИЭ в мире составляет на человек и частота встречаемости в последнее время неуклонно возрастает. ЭТИОЛОГИЯ: Причиной воспаления при инфекционном эндокардите чаще могут быть различные микроорганизмы, чаще бактерии: Стрептококки (прежде всего зеленящий) и стафилококки (>80%). Причиной острого ИЭ чаще бывает золотистый стафилококк, поражающий интактные створки (первичный ИЭ). Подострый ИЭ обычно вызывает зеленящий стрептококк, чаще на пораженных створках (вторичный ИЭ, н-р, на фоне врожденных или приобретенных пороках сердца).

ТРОПНОСТЬ И СТЕПЕНЬ ВИРУЛЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ. Большое значение в развитии ИЭ вирулентность микроорганизмов: Микробы с низкой патогенностью (напр S. viridans) обычно поражают только исходно измененные клапаны, с признаками асептического тромбоэндокардитаг в то время как более вирулентные микрорганизмы (например, S. aureus и S. Pnevmoniae, грибы, грамотрицательная микрофлора) способны поражать эндокард и интактных клапанов. Вегетации Фиксации бактерий на эндокарде способствуют вырабатываемые микроорганизмами декстран и фибронектин.

ПАТОГЕНЕЗ: Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трёх факторов: состояния организма (предрасполагающих факторов в виде патологии сердца) – гемодинамический фактор обстоятельств, ведущих к преходящей бактериемии; тропности и степени вирулентности бактерий. Для возникновения ИЭ необходима фиксация возбудителя на створках клапанов сердца с по­ следующим размножением. Предпосылкой для этого служит нарушение целостности эндотелия клапанов сердца или стенок сосудов под действием гемодинамических факторов.

Патогенез Повреждения клапанного аппарата сердца (пороки, механическая травма и др.) Локальное повреждение эндотелия с отложением тромбоцитов и нитей фибрина с развитием асептического тромбэндокардита. Интерстицииальный вальвулит, тромботические вегетации (доклиническая фаза) Наличие патогенной инфекции в организме и изменение реактивности эндокарда. Бактериальные поражения клапанов (эндокардит) с бактериемией с быстром разрушением створок клапанов сердца с формированием клапанного стеноза или недостаточности.

Стадии ИЭ: Инфекционно-токсическая, Характеризующуюся транзиторной бактериемией с засеванием микробов на подготовленную почву и формированием микробно- тромботических вегетаций; Иммуновоспалительная, при которой регистрируется развернутая картина повреждения внутренних органов, появляются диффузный гломерулонефрит, васкулит, миокардит; Дистрофическая, проявляющуюся тяжелыми и необратимыми поражениями внутренних органов, неэффективностью лечения. Группы риска развития ИЭ (АНА, 1997) Высокий риск: Наличие искусственных клапанов сердца ИЭ в анамнезе Сложные врожденные пороки сердца с цианозом

Умеренный риск: Приобретенные пороки сердца Пролапс митрального клапана с регургитацией Незаращение Боталлова протока Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок Двустворчатый аортальный клапан Гипертрофическая кардиомиопатия Низкий риск: Пролапс митрального клапана без регургитации Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто- коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма.

КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой классификации нет. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Этиология: зеленящий стрептококк, золотистый стрептококк, стафилококк белый, энтерококк грамотрицательные микроорганизмы, грибы, др., абактериальная форма Клинико-морфологическая форма: Первичный (на интактных клапанах) Вторичный (на измененных клапана) Клинические варианты течения: Острое (до 2-х мес) Подострое Затяжное Особые формы ИЭ: ИЭ протезов клапанов ИЭ при гемодализе ИЭ наркоманов Пристеночный ИЭ ИЭ при кардиомиопатиях ИЭ при пролапсе митрального клапана

Патогенетические стадии развития ИЭ Инфекционно-токсическая (микробная) Иммуновоспалительная – характеризуется повышенной реактивностью организма и иммунокомплексным поражением различных органов Дистрофическая – тяжелая органическое и функциональное поражение органов

Клиника. Лихорадка. Отмечается симптомы интоксикации как правило, больных беспокоит слабость, головные боли; пациенты отмечают миалгии, снижение аппетита, похудание. У части больных начало заболевания проявляется симптомами эмболических процессов, чаще – сосуды большого круга кровообращения (сосуды головного мозга с развитием инсульта, почечную артерию с развитием инфаркта почки, сосуды подвздошно- бедренной системы и др.)

Кожа и слизистые. При обследовании больного важно тщательно осмотреть кожу и слизистые. Давно описанный и переходящий из монографии в монографию цвет "кофе с молоком" при ИЭ встречается в настоящее время не часто. Хотя, однажды увидев типичную окраску кожных покровов, врач всегда узнает ее в последующие годы работы. Геморрагии в виде петехиальных высыпаний определяются у 35-40% больных. Еще реже удается увидеть пятна Лукина-Либмана на переходной складке конъюктивы нижнего века, а также узелки Ослера при пальпации концевых фаланг пальцев, красноватые пятна на ладонях и стопах. Эти симптомы определяются у 20-28% больных.

Клапанный аппарат. Частота поражений клапанов (по Струкову, Серову): аортальный - 50% митральный % аортальный и митральный % другие клапаны - 5% При существующем пороке обнаруживаются изменения аускультативной картины; появляются новые симптомы и шумы, обусловленные формированием нового порока. Систолический шум в точке Боткина может быть связан с формированием вегетаций на аортальных клапанах. При появлении диастолического шума на аорте, по левому краю грудины, снижении диастолического давления, то есть симптомов аортальной недостаточности, диагноз ИЭ у больного с лихорадкой становится определенным.

ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА. О поражении миокарда могут свидетельствовать несоответствие между выраженностью порока и сердечной недостаточностью, нарастающий характер декомпенсации с преобладанием правожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения, тяжелые нарушения ритма и проводимости.

ПОРАЖЕНИЕ ССС. Из других проявлений поражения сердечно-сосудистой системы можно отметить диагностируемые абсцессы в над- и подклапанном пространстве с прорывом в средостение, перикардитом, пиоперикардом. Примерно у 10% пациентов встречается миокардит с нарушениями ритма, проводимости. У 3-5% больных ИЭ развивается инфаркт миокарда эмболического генеза. ПЕЧЕНЬ. СЕЛЕЗЕНКА. При обследовании очень важно обратить внимание на состояние селезенки и печени. У части больных при длительном течении ИЭ и несвоевременно начатой терапии определяется выраженный гепатолиенальный синдром с явлениями гиперспленизма. Примерно у 30% больных определяется увеличение печени, которое у части пациентов при соответствующей клинике и лабораторных показателях может быть обусловлено септическим гепатитом.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ. В последнее 10-летие все чаще встречаются поражения легких, ранее считавшиеся нехарактерными для ИЭ. Это обусловлено прежде всего проявлением все увеличивающегося числа больных не с левосердечной, а правосердечной локализацией процесса, когда инфицирование происходит в пределах венозной системы (при частых внутривенных вмешательствах, у наркоманов, при артериовенозных шунтах). Лабораторная диагностика термометрия каждые 3 часа; многократное исследование посева крови на стерильную среду (возбудитель выяв-ляется в % случаев ИЭ); Общий анализ крови – анемии; Лейкоциты могут изменяться в широких пределах - от лейкоцитоза со сдвигом влево до молодых форм, токсической зернитостью нейтрофилов до лейкопении. Сохраняет свою значимость заметное ускорение СОЭ и более мм/ч. Может быть умеренная тромбоцитопения.

Биохимические показатели крови также могут быть изменены в широких пределах в зависимости от той или иной органной патологии и степени выраженности: изменение белкового спектра крови с ранним увеличением a-1 и a- 2-глобулинов и более поздним нарастанием g-глобулинов. У части больных на фоне диспротеинемии определяются положительные тимоловая, формоловая пробы; при поражении печени, миокарда могут быть увеличены трансаминазы; у больных определяется увеличение билирубина, обусловленное либо гемолизом, либо присоединением гепатита. Лабораторная диагностика Важное значение имеет определение показателей иммунного статуса: увеличение уровня ЦИК, реакция бласттрансформации лейкоцитов с бактериальными антигенами, увеличение иммунноглобулина М; снижение общей гемолитической активности комплимента; нарастание уровня противотканевых антител. Определенное диагностическое значение имеет сохранение нормальных титров антигиалуронидазы и антистрептолизина-О (при нестрептококковой природе ИЭ). Исследования анализа мочи: прототеинурия, гематурия, лимфоцитурия, цилиндрурия.

Инструментальная диагностика В динамике проводят рентгенологические, ЭКГ- исследования, которые позволяют уточнить изменения миокарда, размеры сердца и т.д. Но, конечно, наиболее ценно из инструментальных исследований является ЭХО-кардиография в динамике. Прямой признак ИЭ – обнаружение вегетаций на клапанах сердца. Однако и здесь нужно сказать о том, что в 20-25% случаев ЭхоКГ помогает в диагностике ИЭ в относительно поздние сроки (через 6-8 недель), либо вегетации вовсе не определяются. Более информативны считается чрезпищеводную ЭхоКГ, которая позволяет улучшить диагностику ИЭ, увидеть вегетации малых размеров менее 2 мм, абсцессы миокарда, деструкции протезированных клапанов, регургитации и др. Метод, несомненно, является очень ценным и при повторных исследованиях позволяет установить диагноз у 80% и более больных.

Особенности современного течения Появление новых групп больных (наркоманы, пациенты с протезированными клапанами), изменение возбудителей явились изменению классического течения ИЭ: Не всегда ИЭ протекает с высокой лихорадкой; Все чаще встречается митральная недостаточность, которая в сочетании с артритами при постепенном наличии болезни склоняет клиницистов к диагностике ревматизма; Увеличивается число больных с трехклапанной локализацией вегетаций; Может быть только миокардит с нарушениями ритма, проводимости и нарастающей сердечной недостаточность без клапанного поражения; Чаще встречается правосердечная локализация процесса с трикуспидальным пороком, эмболиями в систему легочной артерии; ИЭ постарел, чаще встречается у пожилых пациентов и характеризуется стертой клинической картиной и частыми тромбоэмболиями; Увеличивается число больных с первичным ИЭ, при этом лихорадка надолго опережает сердечные проявления; Значительно реже встречаются классические симптомы болезни - узелки Ослера, пятна Лукина-Либмана и др. Предлагаемые диагностические критерии ИЭ

Клинические признаки: Основные: Лихорадка Шум регургитации Спленомегалия Васкулит Дополнительные: Гломерулонефрит Тромбоэмболии Параклинические признаки: Эхокардиографическое подтверждение. Лабораторные показатели: Положительная гемокультура и/или Анемия и/или Увеличение СОЭ

DUKE-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИЭ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ (ДОКАЗАННЫЙ) ИЭ Морфологическ ие критерии 1.Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов. 2.Патологические повреждения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита. Клинические критерии Большие критерии 1.Положительная гемокультура из 2 раздельных культур крови типичных возбудителей ИЭ* в пробах, полученных с интервалом 12ч, или во всех 3 (а также в большинстве из 4 и более) посевах крови, осуществленных с интервалом более 1ч. 2.ЭхоКГ-признаки ИЭ – вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, появление признаков клапанной регургитации. Малые критерии 1.Предшествующее поражение клапанов или внутривенное введение наркотиков. 2.Температура выше 38°С. 3.Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина. 4.Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5.Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев. 6.ЭхоКГ-признаки, не соответсвующие большим критериям.

ВОЗМОЖНЫЙ (ВЕРОЯТНЫЙ) ИЭ Признаки не такие полные, как при доказанном ИЭ, но без критериев, позволяющих исключить заболевание. * Зеленящий стрептококк, Str.bovis, НАСЕК-группа: hemophilus spp., anetobacillus ac., cardiobacterium., eikenella spp., kingeiia kingae, а также внебольничные штаммы золотистого стафилококка и энтерококка при отсутствии гнойного очага. ИСКЛЮЧЕННЫЙ ИЭ: Очевидно другое заболевание, объясняющее симптомы, или исчезновение симптомов при лечении антибиотиками в течение 4 дней и быстрее, или Отсутствие патологоанатомических признаков ИЭ на секции либо при оперативном лечении после антибиотикотерапии в течение 4 дней или менее.

Примечание: по DUKE-критериям, ИЭ считается доказанным, если представлены 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев. Многочисленными работами подтверждена высокая эффективность DUKE-критериев (63-81%). Начало болезни может протекать под различными клиническими масками, обусловленными преимущественной органной патологией - "острый живот", инсульт, мочекаменная болезнь, ревматизм, туберкулез, гематологические "маски" и др. Важно обращать внимание на отсутствие эффекта от обычных доз антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В перечень заболеваний для дифференциальной диагностики входят: Острые инфекции: грипп, брюшной тиф, малярия; Ревматизм; Системная красная волчанка; Лимфогранулематоз; Миеломная болезнь; Заболевания, связанные с протезированными клапанами сердца; Врожденные пороки сердца; Пожилой возраст.

Осложнения ИЭ Деструкция клапанов; Сердечная недостаточность - до 80% чаще вследствие недостаточности аортального клапана; Эмболия %; Гломерулонефрит, уремия - 90%; Асептический или гнойный менингит; Абсцессы миокарда (при остром ИЭ); Микотические аневризмы сосудов - 20%; Рецидивирование ИЭ.

Лечение Общие принципы лечения включают в себя: Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т. е. направлена на конкретного возбудителя. Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 недель, при стафилококковой - 6 недель, при грамотрицательных возбудителях не менее 8 недель. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др.; а также проявлений бактериального шока, возможно использование глюкокортикоидов. При острых формах ИЭ вызываемого преимущественного стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно использование иммуннотерапии и дезинтоксикации. Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно проводится своевременно. В комплексной терапии ИЭ используются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, иммуннокоррегирующие средства, антигистаминные препараты. В зависимости от органной патологии и клинических проявлений проводится комплексная терапия сердечной недостаточности, тромбо-эмболических осложнений. При сложностях с антибактериальной терапией оказывают немедикаментозные методы лечения - аутотрансфузия ультрафилолетом облученные кровью ( АУФОК), плазмаферез.

СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКОККОВОГО ИЭ Схема Антибиотик, дозировка, способ введения Т - леч ени яне д. 1-я Бензилпенициллин (натриевая соль) -18 млн ЕД/сут, в/в, в/м постоянно или равными дозами через 4 ч. изолированно или в сочетании с гентамицином 4 Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными до-зами через 12 ч.2 2-я Ампициллин г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6 ч. изолорованно или в сочетании с гентамицином. 4 Гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч.2 3-яЦефазолин или цефалотин -6,0 г/сут, в/в, в/м равными доза-ми через 8 ч.4 4-яЦефтриаксон - 2,0 г однократно в сутки в/в, в/м4 5-яЦефотаксим -4,0-6,0 г/сут, в/в, в/м4 6-яРифампицин - 0,6-0,9 г/сут внутрь равными дозами через 6-8 ч.4 7-я Ванкомицин - 2,0 г/сут, в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин 4

СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТАФИЛОКОККОВОГО ИЭ СхемаАнтибиотик, дозировка, способ введения Т леч ени я, нед. Метициллинчувствительный стафилококк 1-я Оксациллин - 12,0 г/сут, в/в, в/м, равными дозами каждые 4 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4-6 нед 3-5 дне й 2-я Цефазолин или цефалотин 6-8 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 6-8 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4-6 нед 3-5 дне й 3-я Цефотаксим - 6,0 г/сут, в/в, в/м равными дозами через 8 ч + гентамицин - 1 мг/кг, в/в, в/м однократно или равными дозами через 12 ч (по усмотрению) 4-6 нед 3-5 дне й 4-яТиенам - 2,0-4,0 г/сут, в/в постоянно или равными доза-ми через 6 ч4-6 нед 5-яВанкомицин * -30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч медленно в течение 60 мин4-6 нед Метициллинрезистентный стафилококк 6-яВанкомицин * - 30 мг/кг в сутки в/в равными дозами через 12 ч6 нед

Причины повторной персистирующей лихорадки при лечении ИЭ: Неэффективность антибиотиков; Наличие флебита; Наличие местатических абсцессов (особенно при стафилококковом ИЭ); Эмболия из эндокарда или глубинных вен; Суперинфекция дыхательных или мочевых путей; Постинфекционный абсцесс; Медикаментозная лихорадка. Показания к оперативному вмешательству: Острое разрушение клапанов сердца. Артериальные тромбоэмболии. Признаки формирования абсцесса сердца. Грибковый эндокардит. ИЭ клапанного протеза. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца. Неэффективность этиотропной терапии в течении 3 недель.

Хирургическое лечение Показаниями являются также нарастающая сердечная недостаточность при грубых клапанных дефектах, рефрактерная к лекарственной терапии; прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне длительно неконтролируемой инфекции (как правило, при грамотрицательной флоре и грибах). Хирургическое лечение показано также при рецидивирующем тромбоэмболическом синдроме при больших и очень подвижных вегетациях на клапанах. Профилактика Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия 1.Протезированный клапан сердца* 2.Сложный врожденный порок сердца синего типа* 3.ИЭ в анамнезе* 4.Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные)* 5.Приобретенные клапанные пороки 6.Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана 7.Врожденные пороки бледного типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый, аортальный клапан 8.Гипертрофическая кардиомиопатия

Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию Бронхоскопия жестким инструментом Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки Тонзиллэктомия и аденоидэктомия Дилатация пищевода или склеротерапия Введение зондов в обтурированные желчные протоки Трансуретральная резекция предстательной железы Дилатирование уретры Литотрипсия Гинекологические операции в присутствии инфекции

Схемы профилактического применения антибиотиков Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе: – отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В; – нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В – аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте: – отсутствие аллергии на пенициллин: – группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В, через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь – группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В – аллергия на пенициллин: – группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно – группы среднего риска: только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В

Прогноз Прогноз хуже при нестрептококковой этиологии эндокардита, особенно при полимикробном ИЭ (что затрудняет подбор антибиотика), отрицательной гемокультуре, у больных пожилого возраста, при вовлечении аортального клапана или нескольких клапанов, наличии крупных вегетаций, позднем начале лечения, развитии абсцесса миокарда и застойной сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятен прогноз у больных ИЭ, вызванном грамотрицательными бактериями и грибами, а также при раннем эндокардите протезов клапанов. Основной причиной смерти являются сердечная недостаточность, а также тромбоэмбоэмболии в жизненно важные органы, почечная недостаточность. Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом - 30%. Сохранение столь высокой летальности объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза. Диспансерное наблюдение После выписки из стационара больной ИЭ должен находиться на диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 месяца, в последующем 2 раза в год с интервалом 6 месяцев. В случае отсутствия рецидовов в течение года больной считается практически выздоровевшим от ИЭ.