CELL-SAVERS Доц. В.А. Мазурок

Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Восполнение состава Восполнение состава Кислородно-транспортная функция крови; Кислородно-транспортная функция крови; Коагуляционный потенциал; Коагуляционный потенциал; Коллоидно-осмотическое давление. Коллоидно-осмотическое давление.

Восполнение состава Кровь Эритроциты Консервация ? Плазма Консервация ОК

Современная эра ИРК Начинается с 1968 г. Начинается с 1968 г. Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови. Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови г г. «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; Только фильтрация. Только фильтрация. Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994 Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994

Современная эра ИРК 1968 г г. J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно- поточное центрифугирование для ИРК Металлическая центрифуга Latham; Металлическая центрифуга Latham; Стало возможно отмывание клеточных компонентов. Стало возможно отмывание клеточных компонентов г г. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови г г. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов.

Центрифуга Основная часть аппарата Основная часть аппарата От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Новый этап развития метода ИРК Новый этап развития метода ИРК Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Jimenez D.F. et al., 1995

Отличие методов реинфузии

Относительная плотность форменных элементов крови Элементы кровиОтносительная плотность Плазма Тромбоциты1.040 Лимфоциты Бласты. Промиелоциты Моноциты Миелоциты. Базофилы1.070 Ретикулоциты1.078 Метамиелоциты1.080 Нейтрофилы Эритроциты1.078

Общие недостатки Дискретный технологический процесс Дискретный технологический процесс Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.). Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.).

Современная эра ИРК В 90-х годах В 90-х годах Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии.

Недостатки аппаратной реинфузии Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Факторы свёртывания; Факторы свёртывания; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Альбумин и другие белки; Альбумин и другие белки; Гемолиз Гемолиз

Гемолиз – причины Техника аспирации раневой крови Техника аспирации раневой крови Слишком сильное разрежение отсоса; Слишком сильное разрежение отсоса; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Контакт с инородными материалами и воздухом; Контакт с инородными материалами и воздухом; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Коагуляция; Коагуляция; Недостаточное отмывание эритромассы; Недостаточное отмывание эритромассы; Интенсивная работа роликовых насосов; Интенсивная работа роликовых насосов; Недостаток глюкозы для питания эритроцитов. Недостаток глюкозы для питания эритроцитов.

Только около 30-50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Лисандер Б., 1999 Лисандер Б., 1999 В итоге

Недостатки аппаратной реинфузии Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Ткани и жидкости организма; Ткани и жидкости организма; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Обычные фильтры для переливания крови ( мкм) их не задерживают. Обычные фильтры для переливания крови ( мкм) их не задерживают.

Осложнения аппаратной реинфузии Коагулопатии Коагулопатии Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Гемолиз Гемолиз Роликовые насосы и длинные магистрали. Роликовые насосы и длинные магистрали.

Типы аппаратов для ИАРЭ CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Solcotrans ® Plus Intraoperative System – Davol; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Sorensen, Compact, STAT – Dideco/Shiley/Sorin; Bloodstream – Harvest; Bloodstream – Harvest; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Sequestra, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Autovac BP – Boehringer. Autovac BP – Boehringer.

Типы аппаратов для ИАРЭ С прерывистым циклом обработки крови С прерывистым циклом обработки крови Cell Saver ® – Haemonetics; Cell Saver ® – Haemonetics; BRAT ® – СОВЕ; BRAT ® – СОВЕ; STAT – Dideco/Shiley/Sorin. STAT – Dideco/Shiley/Sorin. Непрерывного действия Непрерывного действия CATS ® – Fresenius; CATS ® – Fresenius; CATS CATS-2.02.

Схема работы

Cell Saver ® – Haemonetics (по Е.С. Горобцу 1995 г.)

Cell Saver ® – Режимы Ручной (Manual); Ручной (Manual); Управляется оператором. Управляется оператором. Автоматический (Auto); Автоматический (Auto); Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола. Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола.

Дискретная обработка Преимущества Преимущества Контролирование процесса оператором; Контролирование процесса оператором; Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Недостатки Недостатки Более медленное функционирование системы; Более медленное функционирование системы; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. M.O. Columb, 1991 M.O. Columb, 1991

"Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл. Поток – мл/мин; Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius

"Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Экстренный 350" – то же, но скорость мл/мин; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius

C.A.T.S. (Fresenius)

Противопоказания к реинфузии эритроцитов Абсолютные Абсолютные Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Относительные Относительные Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач. Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач.

n=56 n=13 n=41

Летальность от ОМК Собственные данные, 1999

Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б 99/5493). Кровопотеря 850 % ОЦК. (23 литра)