1 Концепции открытого легкого и защитной вентиляции Доцент В.А. Мазурок

2 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 1. Изменение регионарного распределения легочной вентиляции 2. Нарушения дренажа мокроты 3. Гипероксическое повреждение альвеол 4. Нарушение центральной регуляции дыхания 5. Препятствие венозному возврату 6. Задержка воды в организме

3 Физиологические проблемы МРП Травмы: Волюмотравма Волюмотравма Баротравма Баротравма Ателектотравма Ателектотравма Биотравма Биотравма ?

4 Современная МРП: требования цели стратегия

5 МРП – Цели: Достижение и поддержание адекватного газообмена Достижение и поддержание адекватного газообмена Снижение риска легочного повреждения Снижение риска легочного повреждения Снижение работы дыхания больного Снижение работы дыхания больного Оптимизация комфорта пациента Оптимизация комфорта пациента

6 Новые ориентиры: Избегать перерастяжения легких Избегать перерастяжения легких Избегать недостаточного ДО Избегать недостаточного ДО Держать альвеолы открытыми Держать альвеолы открытыми Снизить F i O 2 Снизить F i O 2 Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium Oct 31- Nov 2, 2002 Oct 31- Nov 2, 2002

7 Защитная стратегия – обоснование По: Jonson B, 2003

8 Стратегии МРП ПараметрТрадиционнаяЗащитная ДО мл/кг 5-10 мл/кг Давление P peak

9 Защитная вентиляция = PС Изменяемый поток Изменяемый поток Давление не изменяется Давление не изменяется Объем вдоха зависит от C L и R aw Объем вдоха зависит от C L и R aw Объем вдоха не гарантирован (!) Объем вдоха не гарантирован (!) Pressure Flow

Режим ПДКВ Цели: повышение среднего эффективного Р А О 2 ; повышение среднего эффективного Р А О 2 ; увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов. увеличение ФОЕ, т.е. ликвидация ателектазов.Показания: любая стойкая изолированная гипоксемия; любая стойкая изолированная гипоксемия; все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; избыток внесосудистой воды в легких; избыток внесосудистой воды в легких; экспираторная обструкция. экспираторная обструкция. А именно: тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ. тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ.

11 Оборудование : Респиратор с режимом Pressure Control Респиратор с режимом Pressure Control ГАЗОАНАЛИЗАТОР ГАЗОАНАЛИЗАТОР Графический дисплей Графический дисплей Компьютерный томограф Компьютерный томограф Маневр открытия альвеол

12 I этап – нахождение точки раскрытия: Установить режим PC; – –ПДКВ 15–25 см вод. ст., – –P peak (сверх ПДКВ) 10–15 см вод. ст.; Измерить Р а О 2 ; Каждые 5 мин увеличивать PIP с шагом 3 см вод. ст.; Контролировать Р а О 2 с интервалом 5 мин после каждого увеличения P peak ; Найти P peak, выше которого Р а О 2 не возрастает. Маневр открытия альвеол

13 II этап – нахождение точки спадения: Каждые 5 мин снижать ПДКВ с шагом 3 см вод. ст.; Контролировать Р а О 2 с интервалом 5 мин после каждого снижения ПДКВ; Найти ПДКВ, ниже которого Р а О 2 начинает снижаться; Выставить ПДКВ на 2–3 см вод. ст. выше точки закрытия. Маневр открытия альвеол

По: ccforum.com/content/ 7/3/233/figure/F2 ccforum.com/content/ 7/3/233/figure/F2ccforum.com/content/ 7/3/233/figure/F2

15

16

17

18

19

20

21

22 BiLevel / APRV – РЕЖИМ ВЫБОРА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КАК МАНЕВРА РАСКРЫТИЯ, ТАК И ЗАЩИТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ.

23 BiLevel / APRV Синхронизированные переходы Спонтанные дыхания P T

24 CPAP Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении P

25 Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ

26 Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением P 6 ETT 7 ETT F

27 Без ATС ATС СPAP dCPAP insp mbar dCPAP exp mbar dCPAP i nsp -2.0 mbar (!) dCPAP exp mbar (!)

28 ATC Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки P тр. = P прокс. - К этт * flow 2 см H 2 O см H 2 O/л/сек л/мин см H 2 O см H 2 O/л/сек л/мин

29 ATС – электронное отучение? ATC отвечает (?) на вопрос … ATC отвечает (?) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? Тест на отучение? Тест на отучение?

30 ATC сомнения: Схожесть с PS Схожесть с PS Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? Режим двойного контроля? Режим двойного контроля? Опасность внутреннего ПДКВ Опасность внутреннего ПДКВ Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации

31 ATC/ARC

32 Заключение Концепции открытого легкого и защитной стратегии: Концепции открытого легкого и защитной стратегии: –Результат многолетних исследований –Единство и борьба противоположностей –Обеспечиваются вентиляцией по давлению –Целевой настройкой ПДКВ –Требуют современного оборудования и –ПОДГОТОВКИ ВРАЧА (!)