Физиология легочной вентиляции К.М. Лебединский, СПб МАПО

Аппарат внешнего дыхания Система управления: Дыхательные центры Дыхательные центры Рецепторы (сенсоры) Рецепторы (сенсоры) Нервные проводники Нервные проводники Механический привод: Грудная клетка Грудная клетка Дыхательные мышцы Дыхательные мышцы Бронхолегочная система: Кондуктивная зона (воздухоносные пути) Кондуктивная зона (воздухоносные пути) Газообменная зона (альвеолы) Газообменная зона (альвеолы)

«Дыхательные центры»

Факторы, влияющие на активность инспираторных нейронов

Практически важно помнить, что: - не существует единого дыхательного центра - есть инспираторные и экспираторные нейроны - функции тех и других многократно резервированы - активность инспираторных нейронов определяет частоту дыхания, а - активность экспираторных паттерн (структуру дыхательного цикла) - жизнеопасно в основном подавление инспираторной активности - нельзя делать «компот» из разных опиоидов!

Основные функции рецепторов в регуляции дыхания: - центральные хеморецепторы реагируют только на рН и РСО 2 ликвора (стратегия) - периферические хеморецепторы (в каротидных гломусах и дуге аорты) реагируют на РаО 2, рН и РаСО 2 (тактика) - рецепторы растяжения легких тормозят инспираторную активность - J-рецепторы вызывают тахипноэ

Практически важно помнить, что: - гипоксемия вызывает быстрый гипервентиляционный ответ, линейно зависимый от SaO 2 - гиперкапния вызывает отсроченный, но более мощный гипервентиляционный ответ - РаСО 2 >140 мм Hg угнетает дыхание - адаптация рецепторов к высоким РаСО 2 (ХОБЛ) создает опасность угнетения дыхания при повышении F I O 2 - высокие V T подавляют «инспираторный драйв»

Мышцы «спокойного» дыхания

Мышцы «форсированного» дыхания

Практически важно помнить, что: - электростимуляция диафрагмы может представлять самостоятельный вариант РП - утомление дыхательных мышц, прежде всего диафрагмы, может быть причиной невозможности перевода на самостоятельное дыхание - инфузия эуфиллина или других метилксантинов считается способной лечить усталость дыхательных мышц

Сопряжение между легкими и грудной клеткой

Полость носа: Оценка качества Оценка качества Грубая очистка Грубая очистка Увлажнение Увлажнение Согревание Согревание Сопротивление Сопротивление

Практически важно помнить, что: - раздражение рецепторов полости носа может вести к самым разнообразным нарушениям регуляции дыхания - выключение носового дыхания на срок более 2-3 часов требует искусственного кондиционирования дыхательной смеси - выключение носового дыхания у самостоятельно дышащего пациента может приводить к «рефлексу поддержания сопротивления ДП»

Бронхиальное дерево

Практически важно помнить, что: - нормальное строение бронхиального дерева предполагает наличие участков с анатомически плохим дренажем (средняя доля) - турбулентность, возникающая в разветвлениях бронхов, обеспечивает «тонкую» очистку газа - постуральное дренирование бронхиального дерева является высокоэффективным методом, способным отчасти компенсировать отсутствие кашля

Строение респираторной зоны

Практически важно помнить, что: - самым уязвимым элементом респираторной зоны является сурфактант и продуцирующие его клетки - доступны препараты дипальмитоилфосфатидилхолина – Survantа и экзосурф

Доля, сегмент, ацинус…

Легочные емкости и объемы

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ, FRC) Количественное выражение «антиателектатического потенциала» легких Количественное выражение «антиателектатического потенциала» легких Снижают ФОЕ: Возраст Положение на спине Анестезия Торако- и лапаротомия Пневмофиброз Отек легких ОжирениеСАК Аномалии грудной клетки Сниженный тонус мышц Повышают ФОЕ: Повышение внутригрудного давления – СДППД, ПДКВ Эмфизема Бронхиальная астма

Практически важно помнить, что: - физиологические нормативы ФВД неприемлемы для большинства пациентов ОРИТ - величины объемов и емкостей самостоятельного дыхания пациента не всегда отражают его вентиляционные потребности - самым эффективным спирографом в ОРИТ является аппарат ИВЛ

Вентиляционно-перфузионное отношение V/Q

V/Q: норма и патология

Механизмы поддержания V/Q 1. Феномен von Euler Liljestrand (1946): вентиляции вазоконстрикция 2. Феномен Severinghouse Swenson (1961): перфузии бронхоспазм 3. Механическое сопряжение стенок сосудов и бронхов 4. Коллатеральная вентиляция: поры Cohn (альвеола альвеола) каналы Martin (бронхиола бронихола) каналы Lambert (бронхиола альвоела) 5. Влияние кровотока на выработку сурфактанта 6. Однонаправленное действие большинства БАВ на бронхи и сосуды 7. Гравитация (J.West): кровоток больше внизу, где лучше вентиляция Из-за действия этих механизмов режимы кровотока и вентиляции в альвеолах с неоптимальными ВПО НЕУСТОЙЧИВЫ !

V/Q: норма и патология

Расчетная доля мертвого пространства V D /V T (Bohr) V T P E CO 2 = (V T – V D ) PaCO 2 V D /V T = (PaCO 2 – P E CO 2 )/PaCO 2 Норма: воздухоносные пути 2,22 мл/кг

Зависимость V D от паттерна дыхания: модель Шика-Сидоренко

Расчетная доля шунта Q S /Q T Q S /Q T = (CcO 2 – CaO 2 )/(CcO 2 – CvO 2 ) Норма: aa. bronchiales + vv. Thebesii < 4%

Важно помнить: Доля шунта Q S /Q T : просто мера избытка перфузии, поэтому всегда растет при увеличении МОК! Доля ФМП V D /V T : просто мера избытка вентиляции, поэтому всегда растет при увеличении МОД! V Q

Некоторые нормативыНекоторые нормативы