1 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А.Е. Карелов

2 ТЕРМИНЫ Ноцицепция Ноцицептивное раздражение Боль Гиперальгезия Аллодиния

3 НОЦИЦЕПЦИЯ С овокупность реакций нервной системы на повреждающее воздействие Ноцицептивный – повреждающий

4 БОЛЬ Ощущение Эмоциональный компонент реакции на раздражение

5 БОЛЬ БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ. International Association for the Study of Pain. Pain Vol P. 249.

6 ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) Эпикритическая Протопатическая

7 ФАЗЫ НОЦИЦЕПТИВНОГО ОЩУЩЕНИЯ (РЕАКЦИИ) Острая – острая, локализованная, короткая (латентный период - 0,1 с), А(дельта)-волокна Отсроченная – тупая, диффузная, длительная, С-волокна

8 НЕЙРОННАЯ ЦЕПЬ Трехнейронная афферентная цепь

9 ПЕРВЫЙ НЕЙРОН Для спинномозговых нервов - спиномозговые узлы Для черепных нервов - тройничный узел (тройничный нерв)

10 ВТОРОЙ НЕЙРОН в заднем роге спинного мозга собственные ядра черепно-мозговых нервов ТРЕТИЙ НЕЙРОН в таламусе

11 Кора мозга 1 2 Таламус 3 Околоводопроводное серое вещество среднего мозга Голубое пятнышко 4 Ядра шва продолговатого мозга С-волокна А-дельта Серотонин-эргич. Опиат-эргич. НА-эргич. Спино-таламический путь

12 ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ Рецепторы Афферентные волокна (через задние корешки, частично через передние)

13 РЕЦЕПТОРЫ Высокопороговые ноцицепторы (свободные нервные окончания) Низкопороговые полимодальные рецепторы Молчащие ноцицепторы

14 ТИПЫ АФФЕРЕНТНЫХ ВОЛОКОН А(дельта) – волокна С – волокна А(бета) – волокна

15 А(дельта)-волокна Тонкие миелинизированные, Скорость проведения – 10-30(70) м/с, Синапсы – ламина V (nucleus proprius), Синаптическая ноцицептивная трансмиссия

16 С-волокна Немиелинизированные (тонкие) Скорость проведения – 0,5-2 м/с Синапсы – ламина II (substancia gelatinosa) L-глутамат и субстанция Р Быстрые возбуждающие постсинаптические потенциалы Активация NMDA-рецепторов

17 А(бета)-волокна Толстые миелинизированные Скорость проведения – 5-12 м/с Синаптический контакт с волокнами задних столбов (ламина IV) Неноцицептивные импульсы Глицин и гамма-аминомасляная кислота, аденозин (?) Супрессия синаптической ноцицептивной трансмиссии (контроль входа импульсов)

18 ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО ПУТИ Второй нейрон Синаптические связи Спинно-таламический путь Третий нейрон Ингибирующие влияния

19 СИНАПТИЧЕСКИЕ СВЯЗИ Центральные отростки первого нейрона со вторым нейроном Отростки первого нейрона со вставочными, моторными и симпатическими нейронами того же сегмента До синаптического контакта со вторым нейроном волокна могут подниматься или опускать на сегмента.

20 СПИННО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ Переднелатеральный отдел с/мозга Неоспинноталамический – летеральная позиция, дискриминативные параметры Палеоспинноталамический – медиальная позиция, вегетативные и эмоциональные аспекты. Волокна из таламуса идут в постцентральную извилину (дискриминативные аспекты боли) и переднюю поясную извилину (эмоциональный компонент).

21 ТИПЫ НЕЙРОНОВ Специфические ноцицептивные нейроны Нейроны широкого динамизма

22 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ Трансдукция Кондуктивность Трансмиссия

23 ТРАНСДУКЦИЯ Начинается с активации комплекса рецептор трансдьюсера - ионные каналы

24 ТРАНСДЬЮСЕРЫ И ИХ РЕЦЕПТОРЫ Тепловое воздействие: субстанция Р- ваниллоидные рецепторы (VR 1 ) Механическое воздействие: рецепторы, связанные с ионными каналами mDEG- семейства Химическое воздействие: аденозинмонофосфат и аденозиндифосфат - пуриновые рецепторы (P 2 X 3 )

25 КОНДУКТИВНОСТЬ

26 ТРАНСМИССИЯ

27 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ Модуляция Периферическая сенситизация Нейрогенное воспаление Центральная сенситизация Взвинчивание Модификация

28 МОДУЛЯЦИЯ Временное увеличение возбудимости нейронов, благодаря, в большинстве случаев, фосфорилированию заинтересованных протеинов

29 ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Аутосенситизация Гетеросенситизация

30 АУТОСЕНСИТИЗАЦИЯ Увеличение чувствительности ноцицепторов из-за временных изменений в работе трансдьюсерного каскада

31 ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИЯ Усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов)

32 МЕДИАТОРЫ ГЕТЕРОСЕНСИТИЗАЦИИ Брадикинин Гистамин Простагландины Лейкотриены Ионы калия Протоны водорода Субстанция Р

33 НЕЙРОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Медиатор - субстанция Р

34 ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ Расширение рецепторного поля вовлеченных нейронов по моносинаптическому или полисинаптическому механизмам

35 ВЗВИНЧИВАНИЕ (wind up) Под воздействием нейромодуляторов (возбуждающих нейромедиаторов - глутамата и аспартата) порог возбуждения нейронов снижается

36 МОДИФИКАЦИЯ Структурная перестройка структур ноцицептивных путей с последующим длительным патологическим функционированием или гибель нейронов

37 ДИСИНГИБИРОВАНИЕ Этот феномен связывают в активацией А(бета)-афферентных волокон и блокадой NMDA- рецепторов

38 КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ Первичная гиперальгезия Вторичная гиперальгезия

39 ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Увеличение чувствительности в области травмы из-за повреждения нервных окончаний и воспалительных изменений (активации)

40 ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ Расширение зоны гиперальгезии за счет центральной сенситизации (модуляции)

41 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Сегментарное ингибирование (шлюзовая теория) Нисходящие ингибирующие влияния (опиатергическая и другие антиноцицептивные системы)

42 СЕГМЕНТАРНОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Дополнительное ноцицептивное раздражение (в другой области) и неноцицептивное раздражение снижает болевые ощущения

43 ЦЕНТРАЛЬНОЕ НИСХОДЯЩЕЕ ИНГИБИРОВАНИЕ Нисходящие антиноцицептивные волокна ингибируют афферентное проведение сигнала по ноцицептивным путям благодаря пре- и постсинаптичекому торможению посредством высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма-аминомасляной кислоты, аденозина и других)

44 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ЦЕНТРЫ Центральное серое вещество (околоводопроводное пространство) Ретикулярная формация Ядро шва

45 АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ Опиатергическая Норадренергическая Серотонинергическая Пуринергическая

46 Кора мозга 1 2 Таламус 3 Околоводопроводное серое вещество среднего мозга Голубое пятнышко 4 Ядра шва продолговатого мозга С-волокна А-дельта Серотонин-эргич. Опиат-эргич. НА-эргич. Спино-таламический путь

47 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Острая Хроническая

48 МЕХАНИЗМЫ ОСТРОЙ БОЛИ Ноцицепция Периферическая сенситизация Центральная сенситизация

49 МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ Эктопическое возбуждение Устойчивая супрессия ингибирующих влияний Структурная реорганизация

50 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ БОЛИ Поверхностная Глубокая соматическая Висцеральная

51 ПОВЕРХНОСТНАЯ БОЛЬ Специфические ноцицепторы

52 ГЛУБОКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Специфические ноцицепторы и низкопороговые полимодальные рецепторы

53 ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ Молчащие ноцицепторы

54 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Физиологическая Воспалительная Ишемическая Нейропатическая

55 ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ Специфические ноцицепторы Низкопороговые полимодальные рецепторы

56 БОЛЬ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ Специфические ноцицепторы Молчащие ноцицепторы

57 БОЛЬ ПРИ ИШЕМИИ Низкопороговые полимодальные рецепторы реагирующие на химические стимулы (А 2В -рецепторы P 2 X 3 -рецепторы)

58 НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ Связана с повреждением элементов нервной системы Неноцицептивная Сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др.

59 КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ Каузалгическая боль Боль при онкологических заболеваниях Симпатическая боль Центральная боль Фантомная боль

60 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ А.Е. Карелов