Карагандинский государственный медицинский университет Кафдера инфекционных болезней Хронический бруцеллез Кошерова Бахыт Нургалиевна- д.м.н., профессор зав.кафедрой инфекционных болезней «Общественное здравоохранение» 4курс

Цель Представить клинический случай, для проведения дифференциального диагноза, постановки диагноза и определения тактики ведения пациента.

Клинический случай Больной 45 лет, житель сельской местности, зоотехник. Болен в течение 10 лет, перенес острый, подострый бруцеллез. Жалобы на повышение Т тела до 37,8С, боли в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), ограничение в движении, повышенную потливость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности.

Клинический случай Объективно: Печень +2 см Боли в мышцах и суставах Коленные, локтевые суставы отечны, деформированы, подвижность в них ограничена, кожа над ними нормальной окраски.

Предположительный случай Вероятный случай Подтвержденный случай

Какие данные у пациента в пользу предположительного случая ?????

Определение предположительного случая: подозрение на хронический бруцеллез Хроническое заболевание, протекающее длительно, более 6 месяцев, волнообразно при отсутствии альтернативного диагноза и сопровождающееся как минимум 5 из следующих признаков: Повышение температуры, чаще субфебрильная Выраженная потливость, ознобы Общая слабость, головная боль Выраженный болевой синдром (нейро-артро-миалгии) Артриты, сакроилеиты, спондилоартриты Миозиты, невриты Полиаденопатия Гепатомегалия

Какие данные у пациента в пользу вероятного случая ?????

Определение случая: Вероятный случай бруцеллеза Заболевание, соответствующее определению подозрения на случай И как минимум одно из следующего: Участие в окотной кампании Контакт с животными Разделка и приготовление мяса Употребление сырого молока или молочных продуктов кустарного производства Употребление недостаточно термически обработанного мяса

Определение случая: Вероятный случай бруцеллеза ИЛИ Эпидемиологическая связь с известной вспышкой бруцеллеза или подтвержденным случаем бруцеллеза у людей ИЛИ Положительный результат реакции агглютинации

Как минимум одно из следующего: Выделение Brucella Spp. (из крови или других клинических образцов) Положительный результат ПЦР (в режиме реального времени) Титр агглютинирующих антител >/= 1:160 и как минимум четырехкратное увеличение титра или положительный результат как минимум одного из следующих исследований: –IgG ИФА –РСК 2- меркаптоэтанол тест –Кумбса (антиглобулиновый тест), выявление антилипополисахаридных антител класса IgG –иммуноэлектрофорез –(водорастворимыми протеинами ) Определение случая: Подтвержденный случай

Лабораторные исследования Обязательные: - кровь на реакции агглютинации Хеддельсона и Райта (однократно при первом подозрении на бруцеллез; в период диспансерного наблюдения - при выявлении активности процесса); -развернутый анализ крови (однократно при первом подозрении на бруцеллез; в период диспансерного наблюдения - при выявлении активности процесса); -общий анализ мочи (однократно при первом подозрении на бруцеллез; в период диспансерного наблюдения - при выявлении активности процесса).

Хронический бруцеллез: Длительность заболевания свыше 6 месяцев. В период обострений и рецидивов характерны: -выраженные очаговые поражения органов и систем по преимущественной локализации, которых выделяют клинические формы, без септического компонента; -- повышение титров серологических реакций (р. Райта 1:100 и выше, р. Хеддельсона +).

Подострый и хронический бруцеллез с суперинфицированием: - эпидемиологические данные наличия повторного инфицирования, - появление выраженного септического компонента на фоне очаговой симптоматики; - высокие титры серологических реакций (р. Райта 1:200 и выше, р. Хеддельсона резко+).

Первично-хронический бруцеллез: - только очаговые поражения органов и систем без остро-септической фазы; -положительные титры серологических реакций (р. Райта 1:100 и выше, р. Хеддельсона +).

Клинические проявления Хронический бруцеллезХронический бруцеллез (первичный и вторичный) Повышение температуры тела ( 33,4–76,1% )Повышение температуры тела ( 33,4–76,1% ) Потливость (71,2 - 81,5%)Потливость (71,2 - 81,5%) Очаговые поражения (69,1 – 74,7%)Очаговые поражения (69,1 – 74,7%) Изменения на ЭКГ (59,8 – 57,1%)Изменения на ЭКГ (59,8 – 57,1%) Общая слабость (56,3 – 69,7%)Общая слабость (56,3 – 69,7%) Головная боль (50,8 – 54,7%)Головная боль (50,8 – 54,7%) Полиаденит (31,5 – 49,7%)Полиаденит (31,5 – 49,7%) Ознобы (30,4 – 41,9%)Ознобы (30,4 – 41,9%) Увеличение печени (28,9 – 47,8%)Увеличение печени (28,9 – 47,8%) Увеличение селезенки (9,1 - 17,9%)Увеличение селезенки (9,1 - 17,9%) (К.Б.Курманова, А.К.Дуйсенова, 2002, 370 больных первичным и 981 – вторичным бруцеллезом)

Хронический бруцеллез Очаговые поражения: Опорно-двигательной системы - –Артрозо-артриты (94,3%) –Остеохондроз (37,6%) –Спондилиты (30,8%) Поражение нервной системы –периферической(34,2%) –ЦНС (8,6%)

Клиническая классификация 1. Латентный бруцеллез. 2. Острый бруцеллез при длительности болезни до 3-х месяцев: А. По полноте клинических симптомов: -остросептическая форма; -септико-метастатическая форма. 3. Подострый бруцеллез при длительности болезни от 3 до 6 месяцев. 4. Хронический бруцеллез при длительности болезни от 6 месяцев до 2 лет. 5. Первично-хронический бруцеллез. 6. Резидуальный бруцеллез (клиника последствий перенесенного бруцеллеза).

В зависимости от степени потери трудоспособности при подостром и хроническом бруцеллезе выделяют: - фазу компенсации (соответствует периоду ремиссии без клинических признаков заболевания); - фазу субкомпенсации (клинические проявления, приводящие к снижению трудоспособности); - фазу декомпенсации (максимально выраженные клинические проявления, приводящие к потере трудоспособности).

Соотношение острого и хронического бруцеллеза

- формирования вторичных очагов инфекции (гранулем), соответствует подострому бруцеллезу. - повторные гематогенные диссеминации, чаще многократные, соответствует хронизации заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. фаза резидуальная, соответствует исходам заболевания - рассасыванию специфических гранулем, образованию дегенеративно- дистрофических, фиброзно-цирротических, рубцовых изменений тканей (инвалидизация). Патогенез ХБ

Особенности патогенеза местом размножения бруцелл являются органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью фагоцитоз в нейтрофилах носит незавершенный характер фагоциты в результате незавершенного фагоцитоза превращаются в хранилище и место размножения бруцелл.

Патогенез Длительная персистенция возбудителя и многократная гематогенная диссеминация приводит к сенсибилизации организма (по типу ГЗТ -специфической аллергии). При бруцеллезе представлены все виды аллергических реакций. Заболевание характеризуется полиаллергией. Вначале процесс обусловлен инфекционными факторами, которые впоследствии уступают место аутоаллергическим и парааллергическим.

Иммунитет При бруцеллёзе иммунитет нестерильный и непрочный. Проблемой является супер- и реинфицирование пролеченных людей в эндемичных очагах бруцеллеза

По локализации очаговых поражений хроническом бруцеллезе: - костно-суставная форма (локомоторная); - нервная форма; - урогенитальная форма; - висцеральная форма; - комбинированная форма (комбинированное поражение органов).

Хронический бруцеллез: Длительность заболевания свыше 6 месяцев. Вторично-хронический бруцеллез следующая стадия после острого или подострого бруцеллеза. В период обострений и рецидивов характерны выраженные очаговые поражения органов и систем как правило без проявлений бактериемической инфекции Первично-хронический бруцеллез – отсутствие в анамнезе острой фазы (бактериемии)

Остаточные явления после перенесенного бруцеллеза (Резидуальный бруцеллез) длительность процесса более 2 лет при отсутствии возможности повторного заражения; отсутствие признаков активности инфекционного процесса; Монотонное течение без обострений; необратимые органические изменения (артрозы, контрактуры, анкилозы, парезы, глухота, слепота, бесплодие)..

Повторный бруцеллез Повторное заболевание бруцеллёзом нужно расценивать как суперинфекцию, когда он наслаивается на продолжающийся бруцеллёзный процесс и как реинфекцию – при заражении после окончательного выздоровления и угасания всех положительных реакций на бруцеллёз.

Хронический бруцеллез температура субфебрильная (при активности инфекционного процесса) и нормальная (при отсутствии активности); связь обострения процесса с воздействием неблагоприятных факторов (переохлаждение, перегревание, повышенные физические и умственные нагрузки, инсоляция, посещение саун, получение физиопроцедур с термическим действием, беременность, роды, присоединение интеркуррентных заболеваний, стрессы, недостаточное белковое питание и т.д.); Утомляемость, слабость, нарушения сна; Раздражительность, астено-депресивный синдром, лабильность настроения, снижение памяти;

Хронический бруцеллез Вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических проявлений (сосудистая лабильность с гипотонией, сухость или сальность кожных покровов, нарушения терморегуляции, трофики кожи, изменения дермографизма, тремор конечностей, нарушение вегето-сосудистых проб – ортостатической, глазосердечной, вагоинсулярные кризы и т.д.) Метеочувствительность Локальный гипергидроз ладоней и стоп Лимфаденопатия Гепато- и спленомегалия

Органопатология Опорно-двигательный аппарат : артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз, спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит, периостит, перихондрит, остеохондроз и т.д. Нервная система ЦНС (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро- базилярная недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.) ПНС (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.) ВНС (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.) Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.) Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.) ССС (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости, миокардиодистрофия, флебит,тромбофлебит и т.д.) Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального цикла, бесплодие и т.д.) Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.) Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко) Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко)

Артрит коленного сустава слева

Бурсит локтевого сустава справа

Фиброзит

Primary chronic brucellosis Ostheomyelitis of femur

ДОА мелких суставов кисти бруцеллезный ревматоид ДОА мелких суставов кисти бруцеллезный ревматоид

Пример формулировки диагноза Вторично-хронический бруцеллез. Декомпенсация. Спондилит L2-L3. Спондилодисцит L2-L3. Корешковый синдром. Артроз коленных суставов. Бурсит локтевого сустава справа. (РА 1:100. РХ-положительная).

Лабораторная диагностика бруцеллеза Бак посев крови – «золотой стандарт» РА, РХ РПГА ИФА ПЦР

Экстренное извещение подается Острый бруцеллез Подострый бруцеллез Первично- хронический бруцеллез

Экстренное извещение не подается Вторично- хронический бруцеллез Повторный бруцеллез (реинфекция, суперинфекция) Латентный бруцеллез

Лечение бруцеллеза

Этиотропная терапия Антибиотики должны быть эффективны как в фазе бактериемии, так и в фазе метастазирования, то есть должны хорошо проникать в очаг инфекции, действовать на внутриклеточно расположенные возбудители.

Требования к антибиотикотерапии бруцеллеза Длительность курса не менее 6 недель Комбинация 2 препаратов, обладающих синергизмом Преемственность стационарного и поликлинического этапов лечения с указанием названия препарата, дозы и длительности лечения

Чувствительность бруцелл in vitro Чувствительность бруцелл in vitro 1.Цефалоспорины (цефтриаксон) 2.Аминогликозиды (стрептомицин, амикоцин,гентамицин,канамицин, нетромицин 3.Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин) 4.Доксициклин 5.Рифампицин Левомицетин Бисептол Карбопенемы (меропенем, имипенем) в перспективе

Рекомендации ВОЗ (1986 г.) Средняя продолжительность лечения от 6 недель ( о.бруцеллез) до месяцев (эндокардит, менингит, септический остеоартрит, абсцессы)

Патогенетическая терапия - НПВП Диклофенак Кетонал, кеторол Олфен (диклофенак+ лидокаин) Индометацин

Патогенетическая терапия Иммуномодуляторы – ронколейкин, беталейкин, циклоферрон, полиоксидоний ( на 5-7 дни этиотропной терапии) Витамины группы В Пробиотики Физиотерапия

Применение бруцелл в качестве биологического оружия Аэрозоль B. melitensis Город с населением 100 тыс человек Ингаляция 1000 клеток пораженным потребуется длительное лечение Летальность 0,5% Через 7 дней будут госпитализированы 50%, 413 погибнуть Рецидивы будут у 5% Экономический ущерб составит 477,7 млн $ Iowa State University, 2004

ВОПРОСЫ ?

Благодарю за внимание!