Гипертензии, связанные с беременностью. Лечение. Методы родоразрешения. Оказание неотложной помощи. Мамалинова Г.К. Кафедра акушерства и гинекологии

Профилактика Является необоснованным: –ограничение питания женщины для снижения сильного прироста веса тела. –утверждение что потребление полноценной пищи в достаточном количестве надежно защитит от пре-эклампсии –рекомендация о потреблении пищевых добавок с микроэлементами или –ограничение потребления соли и жидкости

Антитромбоцитарные средства и кальций Применение антитромбоцитарных средств (аспирин в низкой дозе 75 мг) –снижает риск развития преэклампсии на 19% (ЧБНЛ = 69) –умеренно снижает частоту неблагоприятных исходов для плода (для детской смертности ЧБНЛ = 227) Могут быть полезны в некоторых группах с повышенным риском – хроническая гипертония, антифосфолипидный синдром и т.д. Кальций в группе высокого риска в дозировке 1-2 гр\сутки снижает риск развития преэклампсии Cochrane Review 2003

Слабая или умеренная гипертензия в период беременности Гипотензивные средства снижают риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза ОДНАКО Не изменяют риск развития преэклампсии [ОР 0,99 (от 0,84 до 1,18)] Не оказывают отчетливого влияния на перинатальную смертность, преждевременные роды или на детей с низким весом для данного гестационного возраста Cochrane Review (2001)

Гипотензивное лечение Не предотвращает прогрессирование болезни до тяжелых осложнений Не улучшает исходы беременности Считается, что лечение следует проводить при уровне артериального давления /110 мм рт. ст. и выше, в основном, с целью предотвращения внутричерепных кровоизлияний Сильное снижение артериального давления может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и вызвать дистресс плода

Лечение преэклампсии Увеличение объема крови –Имеется недостаточно доказательств эффективности –Риск развития отека легких и головного мозга Диуретики –Усугубляют гиповолемию –Могут вызывать опасные побочные эффекты Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства Любое другое лечение –Отсутствуют доказательства эффективности

Применение препаратов при преэклампсии Препараты для симптоматического лечения: –не влияют на прогрессирование болезни и лишь до некоторой степени предотвращают опасные для жизни осложнения у женщин –могут маскировать угрожающие симптомы Единственным эффективным способом лечения является прерывание беременности сразу при появлении угрозы жизни матери и/или ребенка

Когда следует сохранять беременность? Продление беременности – только для повышения вероятности выживания плода Выжидательная тактика может быть обоснованной при сроке беременности менее недель Обязательным является тщательное контролирование состояния матери и плода

Показания для родов при преэклампсии Доношенная / почти доношенная беременность Нарушения в состоянии плода Развитие тяжелой преэклампсии

Тяжелая преэклампсия 1.Тяжелая гипертензия плюс протеинурия ИЛИ 2.Гипертензия любой степени плюс протеинурия плюс один из усугубляющих симптомов: –гиперрефлексия, головная боль, нечеткость зрения –олигурия –боль в верхней части живота, рвота –отек легких –тромбоцитопения, микроангиопатическая анемия –нарушение функции печени –нарушение функции почек –задержка роста плода

Лечение тяжелой преэклампсии (1) Контроль артериального давления Профилактика судорог Обычно рекомендуется прерывание беременности, независимо от ее срока

Лечение тяжелой преэклампсии (2) Пролонгирование беременности (при необходимости) для –введения кортикостероидов –перевода в лечебное учреждение более высокого уровня

Контроль артериального давления (1) Быстродействующие гипотензивные средства Гидралазин –Внутривенное введение, обычно в виде капельного вливания вместе с физиологическим раствором –Неприятные побочные эффекты, примерно в 50% - тяжелые головные боли, пальпитация, беспокойство и тревога –Может скрывать симптомы приближающейся эклампсии Нифедипин –Снижает артериальное давление, можно принимать внутрь –Головные боли даже чаще, чем при применении гидралазина Лабеталол –Внутривенное введение, как альтернатива нифедипину –Меньше побочных эффектов Нитропрусит натрия ? Изокет ?

Контроль артериального давления (2) Гипотензивные средства длительного действия Метилдопа –Вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов, –Является единственным гипотензивным препаратом, который, кроме первоначального снотворного действия, практически не оказывает отсроченного влияния на ребенка Бета-блокаторы, например, окспренолол, лабеталол и атенолол –Вызывают меньше побочных действий по сравнению с метилдопой Клонидин –Начинает действовать быстрее метилдопы (примерно через 30 мин)

Профилактика судорог (1) РКИ Эклампсия Сульфат магния является препаратом выбора при лечении эклампсии (для предотвращения повторных судорог). Lancet (1995) Он эффективнее диазепама на 50 % в отношении снижения материнской смертности (3,8% и 6,4%, соответственно) и частоты повторных приступов судорог (10% и 23%). Значительно ниже неонатальные осложнения Duley L, Henderson-Smart D (2003)

Профилактика судорог (2) РКИ MAGPI Риск развития эклампсии у пациентов с тяжелой преэклампсией составлял 0,8 % при использовании сульфата магния и 1,9% в контрольной группе (плацебо) –11 предотвращенных случаев развития эклампсии на 1000 леченых пациенток –тенденция к снижению материнской смертности –снижение частоты отслойки плаценты (ОР = 0,67; 99% ДИ 0,45-0,89). Lancet (2002)

Профилактика судорог (3) Сульфат магния при нетяжелой преэклампсии При нетяжелой преэклампсии лечение сульфата магния, по-видимому, является неэффективным –В исследовании «MAGPI» побочные эффекты после введения препарата магния отмечались у 25% женщин –Получены данные об увеличении смертности новорожденных при использовании препаратов магния для предотвращения преждевременных родов Следует избегать продолжительного применения сульфата магния

Профилактика судорог (4) Схема внутривенного введения сульфата магния (Зуспан) Начать с внутривенного введения нагрузочной дозы 4 -5 г в течение 20 минут (16-20 мл 25% раствора) Затем продолжать вливание при скорости 1-2 г/час Обычно лечение продолжают через 24 часа после родов или после последних судорог (в случае эклампсии) Контроль: наличие надколенного рефлекса, частота дыхания выше 16 в минуту, а диурез в течение предыдущих 4 часов превышает 100 мл

Профилактика судорог (5) Схема внутримышечного введения сульфата магния (Притчард) Начать с введения 5 г 50% раствора сульфата магния путем глубокой внутримышечной инъекции в верхний наружный квадрант каждой ягодицы (всего 10 г) После этого внутримышечно вводить по 5 г 50% раствора через каждые 4 часа попеременно в верхний квадрант ягодицы Внутримышечные инъекции болезненны и в 0,5% случаях могут сопровождаться образованием абсцесса. Поэтому более предпочтительным является внутривенный путь введения

Лечение повторных припадков Если несмотря на введение препарата магния появятся повторные припадки, то можно ввести диазепам (10 мг, внутривенно) или Тиопентал (50 мг, внутривенно). Таким женщинам может потребоваться интубация трахеи для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации Последующие припадки следует контролировать путем периодической искуственной вентиляции с положительным давлением на выдохе и введения миорелаксантов RCOG (1999)

Преэклампсия: выводы Ее нельзя предотвратить во всей популяции Ее нельзя вылечить у беременной женщины Ее можно лишь диагностировать с последующим тщательным контролированием симптомов (сильная гипертензия и возможные судороги) путем введения гипотензивных и противосудорожных средств Никакие другие способы лечения не оказывают положительного влияния на улучшение перинатальных исходов Целью ведения таких пациенток является не профилактика, ранняя диагностика и раннее лечение, а выявление опасных изменений, их правильное устранение и своевременные роды

Гипертензивные нарушения Часть II – Тактика ведения тяжелой преэклампсии и послеоперационного периода у женщин с тяжелой преэклампсией / эклампсией

Основные причины материнской смерти при преэклампсии в Великобритании ( ) Церебральные осложнения14 –внутримозговые кровоизлияния10 –субарахноидальные 2 –ишемический инсульт 1 –отек1 Легочные осложнения10 –респираторный дистресс-синдром9 –отек 1 Другие 3

Опасности / трудности кесарева сечения под общей анестезией Трудности при интубации (отек гортани) Внутримозговые кровоизлияния –сильное повышение среднего артериального давления (САД) во время интубации и экстубации / аспирации –если САД > 140 мм рт.ст., то внутримозговые кровеносные сосуды теряют способность контролировать тонус, что может привести к разрыву сосуда Отек легких –очень высокое давление в легочных сосудах

Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии во время интубации / экстубации ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах САД мм рт. ст. Аспирация и экстубация Время (минуты) ДЛА ДЗЛ

Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии при эпидуральной анестезии САД мм рт. ст. ДЛА ДЗЛ Время (минуты) перерыв ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах

Немедленные роды путем кесарева сечения Для пациенток с выраженной преэклампсией немедленные роды путем кесарева сечения не имеют никаких преимуществ –при кесаревом сечении чаще развиваются легочные осложнения как у матери, так и у новорожденного –родоразрешение посредством кесарева сечения не сопровождается снижением частоты каких-либо осложнений Coppage KH, Polzin WJ (2002)

Кесарево сечение при эклампсии Окончательным лечением эклампсии являются роды. Однако при нестабильном состоянии матери нельзя проводить роды, даже в случае нарушения состояния плода. Роды можно проводить после адекватного контроля судорог и устранения выраженной гипертензии и гипоксии Следует рассмотреть возможность вагинальных родов, однако для первобеременных женщин с неподготовленной шейкой матки при недоношенной беременности, скорее всего, потребуется кесарево сечение RCOG (1999) Hood D. (1997)

Послеоперационные осложнения Эклампсия (44 % от всех случаев) Коагуляционные нарушения, кровотечения Отек легких (70-80% - после родов), вызванный –мобилизацией интерстициальной жидкости –повышением давления наполнения в сердце (увеличение преднагрузки и чрезмерная постнагрузка) –повышенной проницаемостью легочных капилляров –снижением коллоидного осмотического давления

Баланс жидкости после родов (кесарева сечения) у женщин с тяжелой преэклампсией Одной из основных причин смерти матери при преэклампсии / эклампсии является ятрогенная перегрузка жидкостью United Kingdom (1996) Введение жидкости: стандартной схемой внутривенного введения жидкости является 85 мл/час. RCOG Guidelines (1998)

Ведение послеоперационного периода при тяжелой преэклампсии Продолжение введения сульфата магния (для снижения риска развития эклампсии) Тщательный контроль потребления жидкости (очень ограниченное) Тщательный контроль артериального давления