Акушерские кровотечения. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

Актуальность Гиперпластические процессы эндометрия одна из частых причин маточных кровотечений Гиперпластические процессы эндометрия одна из частых причин маточных кровотечений Гиперпластические процессы нередко рецидивируют, имеют связь с развитием рака эндометрия Гиперпластические процессы нередко рецидивируют, имеют связь с развитием рака эндометрия

Определение Гиперпластический процесс эндометрия (ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация железистого или стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Гиперпластический процесс эндометрия (ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация железистого или стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур.

ПАТОГЕНЕЗ ГПЭ ГИПЕРЭСТРОГЕНИЯ Функциональные нарушения в системе ГГЯМ – (ановуляция) 1. обменно-эндокринные нарушения жирового и углеводного обменов; 2. заболевания гепато-билиарной системы, ЖКТ; 3. Гипофункция щитовидной железы ановуляция. Органические причины 1. гормонпродуцирующая опухоль яичника; 2. стромальная гиперплазия, текоматоз яичника; 3. эстрогенпродуцирующая опухоль надпочечников. Ятрогенные причины – неправильное назначение или неправильное применение гормональных препаратов

Самые частые причины развития ГПЭ – гормональные нарушения в системе ГГЯМ, обуславливающие абсолютную или относительную гиперэстрогению. Ановуляция – персистенция или атрезия фолликулов. Ановуляция – персистенция или атрезия фолликулов. СПКЯ у женщин с ожирением и инсулинорезистентностью СПКЯ у женщин с ожирением и инсулинорезистентностью НЛФ НЛФ

ЭСТРАДИОЛ ЭСТРОН (8-10 раз слабее эстрадиола) ЭСТРИОЛ (10-15 раз слабее эстрона)

Диагностика ГПЭ Клиника – маточное кровотечение Клиника – маточное кровотечение Возможно выявление только при УЗИ Возможно выявление только при УЗИ 1. УЗИ – ТФСЭ – 15,0 ± 0,4мм.(Демидов В.Н. и соавт., 1992 г.) 1. УЗИ – ТФСЭ – 15,0 ± 0,4мм.(Демидов В.Н. и соавт., 1992 г.) 2. У менопаузальных женщин срок менструации 5 лет – ТФСЭ 0,4см Гистологическое исследование соскоба слизистой матки – основной метод диагностики Гистологическое исследование соскоба слизистой матки – основной метод диагностики Цитологическое исследование аспирата из полости матки Цитологическое исследование аспирата из полости матки Гистероскопия Гистероскопия Гистерография (редко) Гистерография (редко) МРТ (редко) МРТ (редко)

Гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия (ВОЗ 1975) Железисто-кистозная гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Атипическая гиперплазия Атипическая гиперплазия Полипы Полипы 1. Железистый 1. Железистый 2. Железисто-фиброзный 2. Железисто-фиброзный 3. Фиброзный 3. Фиброзный 4. Аденоматозный 4. Аденоматозный

Гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия, основанная на рекомендации ведущих гинекологов и патоморфологов (ВОЗ,1994 г.) Гиперплазия эндометрия без клеточной атипии (простая и сложная) Гиперплазия эндометрия без клеточной атипии (простая и сложная) Атипическая гиперплазия (простая и сложная) Атипическая гиперплазия (простая и сложная)

Предрак эндометрия С морфологической позиции – это атипическая гиперплазия, аденоматозные полипы С морфологической позиции – это атипическая гиперплазия, аденоматозные полипы С клинических позиций - 1. Рецидивирующая гиперплазия у женщин с нейроэндокринными нарушениями в любом возрасте( с ожирением, артериальной гипертензией, диабетом) С клинических позиций - 1. Рецидивирующая гиперплазия у женщин с нейроэндокринными нарушениями в любом возрасте( с ожирением, артериальной гипертензией, диабетом) 2. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в постменопаузе 2. Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в постменопаузе

Факторы риска предрака и рака эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе Ожирение Ожирение Нарушение толерантности к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе Отсутствие родов Отсутствие родов Поздняя менопауза Поздняя менопауза Терапия эстрогенами без сочетания с гестагенами Терапия эстрогенами без сочетания с гестагенами Семейный анамнез рака молочной железы, яичников, толстого кишечника Семейный анамнез рака молочной железы, яичников, толстого кишечника Миома матки Миома матки

ЛЕЧЕНИЕ Лечение ГПЭ Консервативная терапия 1. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия 2. Железистый полип 3. Железисто-фиброзный полип 4. Атипическая гиперплазия эндометрия при наличии противопоказаний к хирургическому лечению Оперативное лечение 1. Эстрогенпродуцирующая опухоль яичника 2. Сочетание с миомой матки, аденомиозом, кистомой яичника 3. Рецидивирование атипической и железисто-кистозной гиперплазии в менопаузе

Виды хирургического лечения Гистерэктомия с/без придатков Гистерэктомия с/без придатков Абляция эндометрия Абляция эндометрия

Выбор гормонального препарата, продолжительность лечения, зависят от гистологического диагноза, возраста, наличия соматических и сопутствующих гинекологических заболеваний Цель гормонотерапии при ГПЭ Цель гормонотерапии при ГПЭ В подростковом и репродуктивном возрасте – нормализация менструального цикла, индукция овуляции. В подростковом и репродуктивном возрасте – нормализация менструального цикла, индукция овуляции. В пременопаузе – коррекция гормональных нарушений, профилактика рака эндометрия. В пременопаузе – коррекция гормональных нарушений, профилактика рака эндометрия.

Гестагены оказывают местное и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов, и вызывая атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии

Дозы прогестагенов, обеспечивающие различные биологические эффекты в эндометрии Проф.Татарчук Т.Ф.,2004г. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

Дюфастон Дюфастон Идентичен эндогенному прогестерону, притом, что гестагенный эффект дюфастона (дидрогестерона) в раз выражен сильнее Идентичен эндогенному прогестерону, притом, что гестагенный эффект дюфастона (дидрогестерона) в раз выражен сильнее Не происходит ароматизации А-кольца молекулы: не превращается в эстроген Не происходит ароматизации А-кольца молекулы: не превращается в эстроген Сохраняет положительный эффект эстрогенов на метаболизм углеводов, содержание белка и белковых фракций, уровень липидов крови, метаболизм костной ткани Сохраняет положительный эффект эстрогенов на метаболизм углеводов, содержание белка и белковых фракций, уровень липидов крови, метаболизм костной ткани Не влияет на тромбоцитарную агрегацию, активность факторов коагуляции и систему фибринолиза Не влияет на тромбоцитарную агрегацию, активность факторов коагуляции и систему фибринолиза Не оказывает отрицательного влияния на функцию печени Не оказывает отрицательного влияния на функцию печени Не имеет термогенного эффект Не имеет термогенного эффект Не подавляет овуляцию Не подавляет овуляцию Дюфастон мг/сут во 2 фазе в течение 3-6 мес. Дюфастон мг/сут во 2 фазе в течение 3-6 мес.

Необходимо помнить, что женщины с ГПЭ во время и после окончания лечения должны быть на диспансерном учете не менее года при отсутствии атипии, двух лет при наличии атипии независимо от возраста, в постменопаузе пожизненно. УЗИ в динамике один раз в 6 месяцев.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ