Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. ассистент кафедры акушерства и гинекологии Копобаева И.Л.

По завершению занятия вы должны будете уметь: выделять факторы риска; проводить дифференциальный диагноз по наличию акушерских кровотечений;

Презентация пациента Сауле 34 лет, доставлена скорой помощью в родильный дом с доношенной беременностью с жалобами на боли в животе, общую слабость, головокружение и незначительные кровянистые выделения из половых путей в течение часа.

1. Назовите возможные гипотезы появления кровянистых выделений из половых путей у Сауле. 2. Объясните механизм развития каждой из предложенных гипотез? 3. Какая дополнительная информация нужна Вам?

История настоящего заболевания Сауле имела в жизни 2 беременности, которые закончились нормальными родами. Затем в течение 4 лет предохранялась при помощи ВМС. После ее удаления, через 3 месяца забеременела. Под наблюдением в ЖК консультации с 10 недель беременности. Беременность протекала без особенностей, но в последние 3 недели сначала появились отеки на нижних конечностях. Затем повысилось АД до 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках, в анализе мочи появился белок 0,33 г/л. От предложенной госпитализации она отказалась. Приходила на осмотр через день в ЖК, состояние стабилизировалось.

Как данная информация помогла Вам в принятии ваших решений?

- хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. Семейный анамнез замужем. Социальный анамнез - Сауле домохозяйка, занята воспитанием детей.

Поведенческие - алкоголь, курение, кофеин, наркотики: не употребляет. половая жизнь: с 20 лет после вступления в брак. физическая активность: очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. особенности питания: несколько повышенного питания. эмоциональные состояния: нервная система возбудима, эмоциональна. хирургические вмешательства: не проводились. аллергии: нет. прием лекарственных средств: периодически принимает средства от головной боли.

хронический пиелонефрит, последнее обострение было год назад. очень нагружена работой по дому, заниматься собственным здоровьем мало времени. нервная система возбудима, эмоциональна. периодически принимает средства от головной боли.

рост = 160 см. вес = 81 кг. температура тела = 36,4 пульс = 96 ударов слабого наполнения частота дыхательных движений = 20 в мин. давление = 100/70 и100/70 мм.рт.ст.

общее состояние: удовлетворительное кожные покровы: бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Отечность нижних конечностей до нижней трети голеней. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. сердечно - сосудистая: сердце – тоны ясные, ритмичные. легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. желудочно-кишечный тракт: живот мягкий увеличен за счет беременной матки, печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. мочеполовая: область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. нервная система – без особенностей. мышечная сила в норме, она не имеет в анамнезе транзиторного чувства онемения, слабости, или проблем со зрением. эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется. костно - мышечная: движения в суставах в полном объеме, мышечная система развита соответственно возрасту.

Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота=105см, высота стояния дна матки = 36см. Матка в тонусе, вне схваток не расслабляется, болезненная в области дна матки. Из-за тонуса матки не прощупываются части плода и не выслушивается его сердцебиение. Размеры таза: см. Схватки через сек. Через 3-4 мин. хорошей силы.

Слизистая влагалища увлажнена кровянистыми выделениями в умеренном количестве со сгустками крови. Шейка матки сглажена, края мягкие податливые, открытие маточного зева 4 см. Плодный пузырь цел, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Емкость таза удовлетворительная.

1. Какая информация поможет Вам выделить наиболее вероятные гипотезы заболевания Сауле? 2. Какая дополнительная информация Вам нужна для подтверждения гипотез? Какие вопросы вы хотели бы задать Сауле?

Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики: 1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3. Разрыв матки.

Этиология – патология сосудов плаценты (преэклампсия и артериальная гипертензия, ПОНРП в анамнезе, более 5 родов, возраст матери,травма живота, преждевременное излитие вод, быстрое излитие вод при многоводие, быстрое рождение плода из двойни, миома матки) Диагностика. Клинически - наличие кровотечения из половых путей, боли в области живота, напряжение и болезненность матки при пальпации. УЗИ – в 15% ретроплацентарная гематома.

Тактика - родоразрешение с предварительным мониторингом жизненно важных параметров и их коррекцией. Родоразрешение - путем операции кесарева сечения при: угрожающем состоянии плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, тяжелая степень отслойки с угрозой для жизни матери, неподготовленные родовые пути.

Прикрепление плаценты в нижнем маточном сегменте. Частота 1 случай на 200 беременностей. Этиология Изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушения кровоснабжения децидуальной оболочки. Виды: полное (центральное), неполное, низкое расположение плаценты (7см)

Клиника повторяющиеся безболезненные кровотечения из половых путей, сокращениями матки без длительного ее напряжения, неправильные положения и предлежания плода. Диагностика - УЗИ

Тактика При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери – КС независимо от срока беременности Незначительное кровотечение более 36 недель и зрелости плода плановое родоразрешение (КС при центральном ПП и индукция родов при «зрелой» шейки матки и неполном ПП)

Какая дополнительная информация Вам нужна?

Коагулограмма Фибриноген - 3,44 г/л (в норме 2-4 г\л) Фибриноген В - не определяется ( в норме не определяется) Протромбиновый индекс % - 92 (в норме ) РФМК - Растворимые фибрин-мономерные комплексы мг%-4,0 (в норме 4,0) протромбиновое время-17 сек (в норме12-20 сек) Этаноловый тест- отрицательный (в норме отрицательный) Протамин-сульфатный тест- отрицательный (в норме отриц-й) Толерантность плазмы к гепарину мин.- 8 (в норме7-15) Активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ сек.- 42 сек (в норме сек)

Лабораторные анализы: Общий анализ мочи цвет – желтый (в норме-желтый) удельный вес – 1016 (в норме ) лейкоциты – 2-4 в поле зрения (0-5) эритроциты – нет (в норме-нет) эпителий – 1-2 (в норме-Единичные ) сахар – нет (в норме-нет) белок – 0,3 (в норме-нет)

Данные инструментальных методов обследования: П РОТОКОЛ УЗИ Показание для УЗИ органов таза: беременность, кровянистые выделения из половых путей. Результаты УЗИ: В полости матки один плод, в головном предлежании. Сердцебиение плода (+) 160 ударов в минуту. По биометрии плод соответствует 39 неделям беременности, предполагаемая масса плода 3000,0 (+ 120,0). Плацента по передней стенке матки, толщиной 37 мм., 3 степени зрелости. Имеется ретрохориальная гематома размером 45х 3 мм. Околоплодные воды в умеренном количестве. Заключение: По биометрии 39 недель беременности. Ретрохориальная гематома.

1. Как эта информация поможет вам пересмотреть приоритеты в перечне Ваших гипотез? Объясните. 2. Что вы планируете делать дальше?

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Диагноз выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных, инструментальных и цитологического методов исследования.

Сауле была родоразрешена путем операции кесарева сечения. Извлечен живой плод женского пола весом 3050 гр. 52см. с оценкой по шкале Апгар 6 баллов, через 5 минут 8 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана домой с ребенком на 7 сутки. Проведена беседа о грудном вскармливании и контрацепции.

Что Вы посоветуете Сауле?

Сауле: При вскармливании малыша у меня могут возникнуть проблемы? Как долго мне воздерживатся от половой жизни? Чем предохранятся от нежелательной беременности? Врач: Вы обеспокоены тем, что при возобновлении половой жизни, у Вас появляется возможность забеременеть? Какие методы предохранения Вы знаете, которые могут использовать кормящие женщины?

Что Вы думаете об опасениях Сауле, и какую помощь вы могли бы оказать ей в преодолении неуверенности? Хотели бы увидеть снова Сауле у себя на приеме? Когда? (Объясните)

Через полгода Сауле продолжала кормить ребенка грудью, у нее восстановился менструальный цикл. С целью предохранения от нежелательной беременности она использует барьерные методы контрацепции.