Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 20 «Современные методы и средства обезболивания, применяемые на ортопедическом стоматологическом приеме.» Караганда 2011г

Классификация методов обезболивания в стоматологии. Классификации местных анестетиков. Карпульная технология. Современные препараты. Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением. Аппликационная анестезия

Боль и обезболивание в стоматологии Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть: немедикаментозные медикаментозные. К немедикаментозным методам обезболивания относятся: психотерапия (гипноз), электрообезболивание (электроанальгезия), аудиоанальгезия и другие. Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике. Медикаментозными методами обезболивания являются: местная анестезия инъекционное обезболивание аппликационное обезболивание общая анестезия

При проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи: Во-первых, местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства. Во-вторых, необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно: оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.), возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях, возможность использования анестетика без вазоконстриктора, обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов.

Составные компоненты современного местноанестезирующего препарата Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ. Местные анестетики Новокаин, Лидокаин, Тримекаин, Прилокаин, Мепивакаин, Артикаин, Бупивакаин, Этидокаин Консерванты Парагидроксибензоаты Вазоконстрикторы Адреналин (эпинефрин), Норадреналин (норэпинефрин), Мезатон, Фелипрессин (октапрессин) Стабилизаторы Сульфиты натрия и калия

Классификации местных анестетиков По длительности действия Короткодействующие Новокаин, Артикаин Средней продолжительности действия Лидокаин, Мепивакаин, Тримекаин, Прилокаин Длительнодействующие Бупивакаин, Этидокаин По химической структуре Эфирные Новокаин, Дикаин, Анестезин Амидные Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин, Артикаин, Мепивакаин, Бупивакакин, Этидокаин

Критерии выбора местноанестезирующего препарата При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть: объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства; наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента. возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей и лиц пожилого возраста

Карпульная технология. Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов: стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов; производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает в себя как стандартизированный раствор, так и стандартизированную упаковку; техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования.

Основные препараты, которые сейчас широко применяются для обезболивания: «Septonest» (Франция), «Ultracain» (Германия), «Ubestesin» (Германия). В отдельных случаях врач может остановить выбор на анестетике без адреналина

Septanest 4% 1: [Septanest with adrenaline Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг+10 мкг/мл] Этот препарат обладает глубоким обезболивающим эффектом. Быстрое наступление анестезии – 1-3 мин – позволяет экономить рабочее время врача. Длительность анестезии – мин. Septanest 4% 1: хорошо проникает в костную ткань, позволяя проводить большинство манипуляций под инфильтрационной анестезией, в том числе лечение моляров и премоляров нижней челюсти. При использовании этого препарата к проводниковой анестезии на нижней челюсти (торусальная, мандибулярная) мы прибегаем лишь при необходимости обезболивания большого участка зубочелюстной системы (например, при одномоментном депульпировании 3-4 жевательных зубов, хирургическом вмешательстве на пародонте 1–2 сегментов зубного ряда и т.д.). Septanest 4% 1: представляет собой 4% раствор артикаина с повышенным содержанием адреналина. Благодаря высокой концентрации вазоконстриктора увеличивается продолжительность и глубина анестезии за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции. Замедление общего всасывания анестетика за счет локального сужения кровеносных сосудов уменьшает также выраженность возможных «общих» побочных эффектов от анестетика. Кроме того, местная ишемия тканей в зоне анестезии снижает кровоточивость, облегчая проведение лечебных манипуляций. Важной особенностью Septanest 4% 1: по сравнению с аналогами является наличие в его составе натриевой соли ЭДТА. Данное вещество в сочетании с бисульфитом натрия значительно повышает стабильность адреналина.

Scandonest 3% – карпулированный анестетик на основе 3% раствора мепивакаина добавления без адреналина и других вазоконстрикторов. Время наступления анестезии – 1-3 мин. Длительность анестезии – 10– 20 мин. Данный препарат обеспечивает мягкий, неглубокий обезболивающий эффект, достаточный для проведения лишь кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляций. Рассматривают Scandonest 3% как «запасной» анестетик, предназначенный для пациентов «групп риска» и рекомендуем применять его в следующих ситуациях: проводниковая и инфильтрационная анестезия при кратковременных и нетравматичных лечебно-диагностических манипуляциях; проведение анестезии пациентам, которым противопоказано применение анестетиков с вазоконстрикторами (гипертония, сахарный диабет, коронарная недостаточность и т.д.); проведение анестезии пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом: при бронхиальной астме, аллергических дерматозах, опасности аллергической реакции на сульфиты и ЭДТА.

УЛЬТРАКАИН Д-С ФОРТЕ (ULTRACAIN D-S FORTE) Состав и форма выпуска Раствор для инъекций: 1.7 мл в картридже по 100 шт. в упаковке. 1 мл 1 картридж артикаина гидрохлорид 40 мг 68 мг адреналина гидрохлорид 12 мкг 20.4 мкг Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций. Раствор для инъекций: 2 мл в ампуле по 10 шт. в упаковке. 1 мл 1 амп. артикаина гидрохлорид 40 мг 80 мг адреналина гидрохлорид 12 мкг 24 мкг Прочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций. Фармакологическое действие Комбинированный препарат для местной анестезии в стоматологии. Входящий в его состав артикаин - местный анестетик амидного типа тиафеновой группы. Действие препарата начинается быстро - через 1-3 мин. Продолжительность анестезии составляет не менее 75 мин. Заживление раны протекает без осложнений, что обусловлено хорошей тканевой переносимостью и минимальным сосудосуживающим действием. Вследствие низкого содержания адреналина в препарате его влияние на сердечно-сосудистую систему выражено мало: почти не отмечается повышения АД и увеличения ЧСС. Препарат обладает низкой токсичностью.

Показания Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии при следующих операциях и манипуляциях: – операции на слизистых оболочках или кости, требующие более выраженного эффекта ишемии; – операции на пульпе зуба (ампутация и экстирпация пульпы); – удаление сломанного зуба (остеотомия); – удаление зуба, пораженного апикальным парадонтитом; – операция Колдуэлла-Люка; – чрескожный остеосинтез; – кистэктомия; – муко-гингивальные операции; – резекция верхушки корня зуба; – препарирование кариозных полостей и зубов под коронку у пациентов с повышенной чувствительностью зубов. Режим дозирования Дозу Ультракаина Д-С Форте устанавливают индивидуально, с учетом тяжести и продолжительности оперативного вмешательства. При выполнении одной лечебной процедуры взрослым можно вводить до 7 мг артикаина на 1 кг массы тела. Доза до 500 мг (то есть 12.5 мл инъекционного раствора) хорошо переносится при проведении перед инъекцией аспирационной пробы с целью исключения возможности внутрисосудистого введения. Для ее выполнения наиболее подходящим является шприц "юниджект К". Инъекционное давление должно соответствовать чувствительности ткани.

Мепивастезин (Mepivastesin) Мепивастезин (Mepivastesin) Состав: действующее вещество: mepivacaine; 1 мл мепивакаин гидрохлорида ЗО мг; Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций. Лекарственная форма. Раствор для инъекций. Показания. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии. Показан для несложных удалений зубов, а также для препарирования полостей и обработки культи зубов под реставрации и ортопедические конструкции. МЕПИВАСТЕЗИН особенно рекомендован для пациентов, которым противопоказаны сосудосуживающие препараты. Рекомендации по дозировке: Для обеспечения эффективной анестезии следует использовать необходимый минимум раствора. Взрослым пациентам обычно достаточно дозы 1-4 мл. Детям от 4 лет с массой тела кг достаточно дозы 0,25-1 мл; для детей с массой тела кг – 0,5- 2 мл.

Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил. Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска ампулы мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно. Фармэтил ( Pharmaethyl ) аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont. По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том, что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана 99,95%, мятного масла 0,06%. Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы

Препараты для аппликационной анестезии Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики: Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для взрослых максимальная разовая доза - 20 мг. Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. Максимальная разовая доза для взрослых – 5 г. Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. Максимальная разовая доза для взрослых 200 мг (0,2 г.). Пиромекаин (бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином.По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен. Максимальная разовая доза для взрослых 400 мг (0,4 г.)

Средства для аппликационной анестезии, представленные на рынке

Механизм действия местных анестетиков Эффект анестезии связан с изменением возбуждения в нервных клетках. Тело нервной клетки окружено мембраной, состоящей из бимолекулярного слоя липидов и слоев протеинов. На поверхности мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с до мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4-0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

Премедикация По мнению Стош В.И. и др. (1998) условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный.Стош В.И. и др. (1998) Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства. Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений (Стош В.И. и др., 1998).Стош В.И. и др., 1998 Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация. Препараты, используемые для седативной премедикации: седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.) бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.) препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации. Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ Седативные препараты растительного происхождения Настойка валерианы – 60 капель Настойка пустырника – 30 капель Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель Методика применения Перорально за минут до лечения

При выборе препарата для обезболивания очень важно наряду со стоматологическим статусом, учесть также и все особенности общесоматического состояния пациента. Это возможно только при тщательном сборе анамнеза.Такой подход поможет предотвратить возможные осложнения, которые могут быть связаны с проведением обезболивания

Как выбрать анестезирующий препарат ? Как определить необходимую дозировку препарата ? Какие осложнения возможны при проведении местной анестезии ?

Литература Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. Изд-во СПбГМУ, 2001 Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Сравнительная характеристика вазоконстрикторов, используемых в растворах местных анестетиков // Клиническая стоматология. – «Практическая терапевтическая стоматология» А. И. Николаев, Л. М. Цепов, Москва, «МЕДпресс-информ» Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. – (9)