Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 27 «Особенности ортопедического лечения больных при наличии различных имплантатов.» Караганда 2011г

Имплантология Показания абсолютные и относительные. Имплантология при различных состояниях полости рта. Виды и способы протезирования на имплантатах.

Имплантология является быстропрогрессирующим и очень перспективным разделом стоматологии. С развитием материаловедения и разработкой новых, высококачественных материалов для направленной регенерации костной ткани количество противопоказаний к использованию зубных имплантатов резко уменьшилось. Появилась возможность установить имплантат не там, где есть для этого условия, а там где необходимо, а также для изготовления качественного функционального и эстетичного зубного протеза. Для этого планирование имплантации необходимо провести совместно хирургу- стоматологу и ортопеду-стоматологу с участием зубного техника. Чтобы обеспечить успешное ортопедическое лечение с использованием имплантатов и сократить процент осложнений, необходимо планировать различные варианты этого лечения и осуществлять своевременный контроль, раннюю диагностику патологических изменений в тканях, окружающих имплантат.

Диагностика при зубной имплантации проводится с целью определения возможности и условий для хирургического и ортопедического лечения. Основные методы клинической, инструментальной и специальной диагностики при зубной имплантации представляют собой ряд последовательных и сложных исследований зубочелюстной. Дополнительные диагностические исследования второго порядка проводятся для рентгенологической оценки, компьютерной томографии и виртуального (3D графика) проектирования постановки имплантатов, определения их функции в зубных протезах с учетом окклюзионных взаимоотношений всей зубочелюстной системы, а также эстетики лица в целом. Конечным результатом являются выбор мест постановки имплантатов, их конструкции, размеров, количества и определение адекватной методики хирургических вмешательств и ортопедического лечения.

Противопоказания к имплантации можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: 1. соматические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет, стоматиты и др.) в стадии декомпенсации или в остром периоде; 2. заболевания костной системы, снижающие её регенерационную способность; 3. заболевания центральной и периферической нервной системы; 4. злокачественные опухоли челюстно-лицевой области. Относительными противопоказаниями являются: 1. пародонтит; 2. патологический прикус; 3. неудовлетворительное состояние гигиены полости рта; 4. предраковые заболевания; 5. заболевания височно-нижнечелюстного сустава; 6. бруксизм

Ввиду различий биомеханики остеоинтегрированных имплантатов и естественных зубов не всегда желательно объединять имплантаты и зубы единой протезной конструкцией. Реализация этого принципа возможна при размещении в челюсти максимального количества имплантатов, что не всегда выполнимо, главным образом, из-за неблагоприятных клинических условий. При изготовлении протезов с опорой на зубы и имплантаты целесообразно отдавать предпочтение разборным конструкциям с использованием винтового крепления, телескопических соединений или замковых креплений. Это связанно с необходимостью ревизий состояния периимплантатных тканей, более равномерного распределения нагрузки на опорные ткани и возможностью удаления имплантата без разрушения протеза.

Определяя тип протеза, необходимо руководствоваться теми соображениями, что несъемные протезы лучше восстанавливают функцию и эстетический вид, быстрее обеспечивают привыкание, а съемные - перераспределяют нагрузки на слизистую протезного ложа. Съемные протезы показаны тогда, когда из-за общего состояния больного невозможно применить имплантацию в полном объеме. Последняя является паллиативным средством в сложных случаях протезирования. Это может быть связано с пожилым возрастом, нарушениями в кардиоваскулярной системе, гипертонической болезнью, генерализованным пародонтитом, заболеваниями слизистой оболочки полости рта и т. д. Следующие этапы предшествуют началу ортопедического лечения на имплантатах: внедрение имплантата в костную ткань челюсти, установка формирователя, период остеоинтеграции и формирование десневого края. Вопрос о том, что следует считать определяющим фактором в имплантации имплантат или протез, следует помнить, что эти этапы неразделимы, поскольку имплантация выполняется с целью рационального зубного протезирования.

В основном ортопедическое лечение после внутрикостной имплантации проводится через 3-6 мес, однако существует методика изготовления супраструктур на абатменты и в более короткие сроки, а в некоторых случаях и сразу после имплантации. При большой высоте дефекта, когда имплантация возможна, но не удается создать соотношение 1:1 по высоте эндооссальной и протезной частей планируемого протеза, одним из методов решения данной задачи является применение субпериостальной имплантации для получения устойчивой опоры протезов. Проблему протезирования при большой высоте дефекта зубного ряда во фронтальной области можно решить двумя путями: 1) головки имплантатов покрыть колпачками и объединить балками, изготовить съемный протез с искусственным альвеолярным отростком нужной величины; 2) применять мостовидный протез, но сначала изготовить коронковую часть облицовочного слоя, а потом, подобрав цвет пластмассы под цвет десен, смоделировать альвеолярную часть. При таком способе удается максимально восстановить эстетику и избежать необходимости моделирования крупных зубов во фронтальной области. Используя различные хирургические методики (подсадка биоактивных материалов для направленной регенерации костной ткани и т. д.)

При ортопедическом лечении больных с полной адентией с использованием иплантатов условно- съемные конструкции, опирающиеся на альвелярный отросток и балочную систему с замковым креплением за счет распределения нагрузки по всей поверхности протезного ложа и усиления ретенционных свойств дают возможность выдерживать большую нагрузку при жевании, чем условно-съемные протезы фиксированные только на имплантатах. В этом случае функциональная активность собственно жевательных мышц становится больше в 2-3 раза. Интенсивность кровоснабжения опорных зон условно-съемных протезов с опорой только на имплантаты в два раза меньше, чем при балочной конструкции с опорой на имплантаты и альвеолярный отросток челюсти.

Экспресс-имплантация зубов Трансгингивальная или экспресс-имплантация зубов – это новые возможности в импланталогии для быстрого восстановления улыбки В отличие от общеизвестной методики имплантации зубов, которая проводится в стоматологической клинике в несколько этапов, метод экспресс-имплантации зубов позволяет восстановить утраченные зубы в минимальные сроки.имплантации зубов Преимущества экспресс-имплантации зубов: Время проведения операции врачом-имплантологом сокращается в несколько раз. Имплантация одного зуба этим методом в среднем занимает 15 минут. Отсутствие разрезов и послеоперационных швов гарантирует быстрое заживление и более высокий эстетический результат после проведения имплантации зубов. Экспресс-имплантация зубов позволяет сразу же установить на имплантат временную коронку и восстановить жевательную и эстетическую функцию. После проведения экспресс-имплантации зубов отсутствуют отеки и боль. При экспресс-имплантации зубов требуется минимум местной анестезии, что имеет немаловажное значение при проведении операций имплантации зубов людям с сопутствующими заболеваниями. Для проведения экспресс-имплантации зубов необходимо: применение нового поколения имплантатов, разработанных для немедленной установки коронок; точная диагностика и составление плана имплантации при помощи компьютерной томографии; высокий уровень подготовки и профессионализма врачей-стоматологов; наличие зуботехнической лаборатории в стоматологической клинике.

Лазерная имплантация По мнению стоматологов, лазерная имплантация зубов является самым современным, быстрым, малокровным, практически безболезненным и стерильным методом имплантации. Вместо хирургического скальпеля используется лазерный луч, который позволяет не только максимально уменьшить дискомфорт во время операции, но и обеспечить более быстрое и качественное заживление раны.имплантация зубов Лазерная имплантация зубов проводится под местной анестезией. Проводится имплантация в несколько этапов, так же как и обычная, и в целом, лечение может занимать больше года. Перед началом лазерной имплантации зубов необходимо собрать анамнез и выяснить показания и противпоказания к проведению имплантации. Перед началом имплантации зубов полость рта должна быть санирована. В ходе операции врач лазером рассекает слизистую оболочку, а затем при помощи специальных приборов устанавливает в кость имплант. Далее слизистую ушивают и устанавливают временные покрывные конструкции, которые способствуют интеграции тела импланта с костной тканью челюсти. Как известно, современный уровень развития стоматологии с каждым годом позволяет уменьшать срок приживления имплантов, этому же способствует и использование лазера. При обнажении импланта во время проведения второго этапа операции, частички хирургического скальпеля, сделанного из нержавеющей стали, могут оставаться на поверхности импланта. В дальнейшем это может привести к появлению гальванических токов между разнородными металлами и вызвать проблему с приживлением импланта в костной ткани. Применение лазера эту проблему исключает.срок приживления имплантов

После окончания операции пациент может отправляться домой. На следующий день после операции он ощущает незничительную болезненность, которая напоминает тянущую боль после удаления зуба. Также может появиться небольшая отечность, которая исчезает примерно через день. Через несколько дней любые неприятные ощущения, как правило, бесследно исчезают. В ходе проведения многочисленных исследований в области применения лазерной стоматологии было установлено, что имплантация с использованием лазера значительно сокращает продолжительность операционного вмешательства – процедура с использованием лазера занимает не более получаса. Луч лазера коагулирует иссекаемые ткани, что обеспечивает бескровность процедуры. Лазер обеспечивает и обеззараживающий эффект, благодаря которому значительно снижается риск развития постимплантационных осложнений, рана заживает намного быстрее. Использование лазера при проведении имплантации зубов позволяет провести процедуру максимально комфортно как для врача, так и для пациента.

Имплантация зубов при заболеваниях пародонта Пародонтит - это инфекционное заболевание, которое в итоге приводит к подвижности и выпадению зубов. При заболеваниях пародонта имплантация зубов возможна и имеет успешный результат практически в таком же количестве случаев, как и у пациентов со здоровыми деснами, при условии, что заболевание вылечено или достигнуто состояние ремиссии. Пациентам с воспалительными заболеваниями десен необходимо тщательно ухаживать за зубами и деснами, и регулярно посещать гигиениста и пародонтолога.имплантация зубов Имплантат должен не только интегрироваться с костью, но и гармонично соседствовать с десной. Мягкие ткани не прирастают к имплантату, но оберегают имплант и костную ткань вокруг него от воздействия инфекции и травмы. Тонкая и подвижная слизистая оболочка не способна защитить имплантат. В результате вокруг установленного импланта развивается воспаление, развивается рецессия десны, происходит оголение шейки имплантата или образуется патологический карман, который может привести к потере имплантата. Для предотвращения скопления зубного налета и развития инфекции около импланта, для обеспечения хороших условий гигиены десна вокруг имплантата должна быть толстой, широкой и неподвижной. Если десна в области импланта тонкая и подвижная, то на этапах лечения потребуется ее наращивание.имплантат У пациентов молодого возраста имплантацию можно проводить только после завершения роста скелета. В пожилом возрасте имплантация зубов возможна, если нет тяжелых форм хронических заболеваний. В большинстве случаев, возраст пациента не является помехой для проведения имплантации зубов, пожилых пациентов имплантация проводится после получения разрешения от лечащего врача и под строгим медицинским наблюдением.

Виды протезов на имплантах. Несъемные протезы Для точного воспроизведения зубных рядов необходимо снять с них слепок, который осуществляют в два этапа. Вначале снимают слепок базисным материалом, затем коррегирующим. Снятие слепков можно осуществлять как без использования дополнительных ортопедических компонентов (когда производилось препарирование головок имплантатов), так и с ними. По полученному слепку отливают модель из гипса с использованием обычных штифтов, а после распиливания получают разборную модель. Снятие слепка с дополнительными ортопедическими компонентами применяют, когда препарирование головок не производилось. Перед снятием слепка в головки устанавливают фиксирующие протез винты или надевают аналог-негатив. Затем снимают двухслойный оттиск и устанавливают в соответствующие головкам места аналоги-позитивы. После чего отливают рабочую модель. На рабочей модели изготавливают из воска базис протеза, затем отливается базис протеза из основного материала. Модель примеряется в полости рта пациента, подбирается цвет будущих зубов. После изготовления керамической или пластмассовой облицовки снова проводят примерку. Определяют точность положения протеза, точность центральной окклюзии и, если нет каких-либо дефектов, фиксируют протез с помощью цемента.

Условно-съемные протезы. В отличие от несъемных протезов условно-съемные протезы фиксируются к имплантатам винтами, а отверстия над ними пломбируют. Этот вид протезирования позволяет проводить тщательную очистку протеза в назначенные врачом сроки. Для этого выпиливают пломбы, выкручивают винты и снимают протез. Протез очищают в специальном растворе. После проверки состояния головок имплантатов протез снова фиксируют на место винтами и сверху пломбируют. Снятие слепка при условно-съемном моделировании осуществляют закрытой методикой (с применением аналогов головок имплантатов, зафиксированных в оттиске) и открытой методикой (с применением аналогов-позитивов головок, зафиксированных винтами к головкам имплантатов и проходящими сквозь оттискную ложку). Затем отливают рабочую модель. Ортопедические компоненты, необходимые для изготовления модели: 1-аналог-позитив; 2- аналог-негатив; 3-головка имплантата. Базис условно-съемных протезов изготавливается с использованием специальных колпачков и лабораторных винтов. Перед моделированием восковой заготовки в аналоги головок закручивают лабораторные винты, которые после отливки выкручивают. В результате в восковой заготовке находятся каналы, которые остаются после отливки базиса из металла и служат для закручивания фиксирующих протез винтов. После отливки металлического каркаса производится его примерка, изготавливается облицовка, если необходимо, десневая маска. Протез фиксируется винтами, снова проверяют окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения и пломбируют отверстия над винтами.

Комбинированные протезы Комбинированные протезы применяются при неполной адентии. Снятие оттисков производится чаще по закрытой методике. Рабочую модель изготавливают с использованием аналогов- позитивов. Восковой базис изготавливается также как и при условно-съемном протезировании. После отливки металлического базиса проводят примерки и изготавливают керамическую или акриловую облицовку. Одновременная фиксация протеза при помощи цемента и винтов имеет свои особенности, необходимо закручивание винтов производить с таким расчетом, чтобы закончить эту манипуляцию к моменту затвердевания цемента. Далее проверяют окклюзию и артикуляцию и пломбируют отверстия над винтами.

Съемные протезы Вначале снимают слепок и изготавливают неразборную модель с аналогами головок имплантатов. Изготавливают из воска балку, являющуюся патрицей, а затем моделируют ее. После отливки и полировки металлической конструкции ее закрепляют на модели и изготавливают индивидуальную оттискную ложку. Далее закрепляют конструкцию в полости рта к головкам имплантатов и снимают однослойный слепок, по которому изготавливают вторую рабочую модель. Изготавливают съемный протез по традиционной технологии. Затем изготавливают матричную часть протеза непосредственно в полости рта пациента. На патрицу устанавливают матрицу, замешивают пластмассу, заполняют ею углубление в протезе и фиксируют протез в полости рта. Протез снимают, когда пластмасса начинает твердеть, выпиливают излишки, чтоб фиксация могла осуществляться только за счет соединения матрицы и патрицы.

Несмотря на большие достижения в имплантологии и материаловедении, стоматологическая имплантация может привести к разнообразным осложнениям. Осложнения бывают общими и местными: Общие осложнения в основном связаны с развитием или осложнением общесоматических заболеваний. Местные осложнения: нарушение окклюзионных взаимоотношений, отлом шейки аббатмента, перелом супраструктуры, скол облицовочного покрытия, отлом или перфорация кортикальной стенки кости, попадание имплантата в мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху, острые воспалительные явления в тканях области введенного имплантата в ранние сроки после операции; мукозит, переимплантит, отторжение имплантата.

Успех зубной имплантации во многом зависит от асептики и антисептики, а также от соблюдения всех организационных правил работы в операционной поликлинического и стационарного профиля. Прогноз успеха протезирования на имплантатах зависит также от гигиенического состояния полости рта. Конструкция протеза не должна мешать чистке зубов и шейки имплантатов. Рекомендуется срезать щетину с крайних рядов зубной щетки, что облегчает чистку шейки имплантата и промежуточной части протеза или пользоваться специальными инструментами для ухода за протезами, покрывающими имплантат.

Роль гигиены полости рта в прогнозировании успешного результата имплантации ? От каких показателей зависит выбор конструкции протеза на имплантатах ? Какую подготовку полости рта необходимо провести перед имплантацией ?

Литература Систематизированная механика ортодонтического лечения. Маклафлин,Беннетт, Тревизи 2005 г В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия 2001г stomatologiya stomatologiya Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г «Практическая терапевтическая стоматология» А. И. Николаев, Л. М. Цепов, Москва, «МЕДпресс- информ» 2003.