Строение ВНЧС. Классификация заболеваний ВНЧС. Клиника заболеваний ВНЧС. Ортопедические методы лечения заболеваний ВНЧС.

Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава Височно-нижнечелюстной сустав - парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у % населения, причём в подростковом и юношеском возрасте у %. Дисфункция ВНЧС является самым частым патологическим состоянием сочленения и встречается примерно в 80 % случаев патологии височно- нижнечелюстных суставов. Обычно пациенты не обращают на это внимание из-за недостаточной информированности о симптомах и возможных последствиях патологии ВНЧС.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 1. Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц мышечно-суставные дисфункции: - миозит; - мышечная контрактура; - гипертрофия отдельных жевательных мышц. 2. Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава: - неправильное положение головки и диска сустава; - гипермобильность суставной головки; - подвывих суставной головки; - вывих суставной головки; - подвывих суставного диска; - вывих суставного диска с редукцией; - пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции); - истончение и перфорация диска; - воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты); - дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит; - анкилоз (фиброзный, костный). 3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: - гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок; - аплазия одной или обеих суставных головок; - асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа; - новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав; - заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) - на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура). Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи. Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспалительные процессы - артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения костных суставных поверхностей на рентгенограмме. При коллагеновых заболеваниях - дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положительные пробы на коллагеноз и иммунные заболевания.

Острый артрит. Для него характерны боль в области ВНЧС, ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость и покраснение в области сустава, ощущение сдавливания и распирания. Повышается температура тела. Хронический артрит, для которого характерна разнообразная симптоматика. Постоянным симптомом является то усиливающаяся, то ослабевающая боль в области ВНЧС, шумовые явления в виде хруста при движениях нижней челюсти и ее вынужденное положение. Рентгенологические исследования показывают сужение суставной щели. Нарушение функция ВНЧС выявляется на 3-й неделе. Позднее, в случае прогрессирования процесса, могут развиться деструктивные изме­нения в суставной головке и бугорке, деформация сус­тавных отделов, склеротические изменения.

Артроз ВНЧС связан, как правило, с функциональной перегрузкой в результате патологии зубных ря­дов, движения в суставе умеренно нарушены, сопровож­даются щелкающим звуком. Артроз - заболевание ВНЧС дистрофического характера, следствие макро- и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений. Этиология и патогенез: нарушения функциональной окклюзии, функции жевательных мышц в связи с перестройкой для преодоления окклюзионных препятствий, при этом создается определенный тип жевания, формирующий в одних участках компрессию, в других - дистракцию. В суставной головке преобладает остеопороз, нагрузка на суставной хрящ приводит к его трещинам, деформации. На стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки. На противоположной стороне при сжатии челюстей суставная головка смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Боль в области ВНЧС является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения.

Клиника: склерозирующий, а затем деформирующий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум - ранний признак артроза, «стартовые боли». Внутрисуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза с иррадиацией в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло, язык. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта. Характерны асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковой окклюзиях, аномалии прикуса, потеря зубов, деформация зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезненная на стороне жевания, пальпация жевательной, височной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне.

Строение височно-нижнечелюстного сустава Причины возникновения артрита височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз ВНЧС - это стойкие органические изменения в суставе или в окружающих тканях, ведущие к значительному ограничению подвижности или полной ее потере вследствие разрастания фиброзной или костной ткани. Этиологическими факторами, приводящими к анкилозированию, являются инфекционные заболевания ВНЧС и травмы. Клиническая картина костных анкилозов ВНЧС. После перенесенного в детстве гнойного артрита выявляются грубая асимметрия нижней трети лица вследствие недоразвития нижней челюсти на стороне поражения, резкое ограничение открывания рта до 2-5 мм, нарушение прикуса, множественный кариес. Поскольку у взрослых процесс анкилозирования развивается после окончания формирования костного скелета, деформации лица и нарушения прикуса у них нет, а основным клиническим проявлением является резкое ограничение движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании определяются резкое сужение и деформация обеих суставных щелей, которые просматриваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. На функциональных рентгенограммах скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.

Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мышечную активность, эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным протезированием, осуществленным без учета восстановления функциональной окклюзии с беспрепятственным перемещением нижней челюсти. Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок ВНЧС, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей ВНЧС. Мышечно-суставная дисфункция приводит к развитию артроза. Клиническая картина: односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирующая в другие области лица и голову, усиливающаяся во время еды; щелчки в ВНЧС во время движения нижней челюсти; ограничение открывания рта, периодически возникаю­щее блокирование движений нижней челюсти, асиммет­рия лица; стоматологические синдромы (парестезии). Возможны случаи отсутствия боли при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. При обследовании выяв­ляются уменьшение амплитуды открывания рта, зигзаго­образные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, патологическая стираемость зубов, скрип при сжатие зубов.

Подвывих и вывих сустава - это результат взаимного нарушения расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного расположе­ния головки и диска, выявляемые при смещении головок при потере жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые прикрепляются как к головке, так и к диску. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих диска кзади. Типы смещения суставных головок ВНЧС: 1) гипермобильность суставной головки амплитуда движения суставной головки при открывании рта больше 5 см; 2) функциональное нарушение - растяжение связок и капсулы ВНЧС; 3) подвывих головки - это периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет сам больной; 4) вывих суставной головки - фиксированное положение головки на скате суставного бугорка при невозможности закрывания рта. Репозиция и закрывание рта возможно врачом. Типы смещения суставного диска: 1) подвывих суставного диска - незначительное смещение диска, незаметное для больного; 2) вывих диска - переднее смещение диска с редукцией, клинически проявляется щелчком, которое репонируется самим больным при движениях нижней челюсти.

Лечение Целью лечения височно-нижнечелюстных дисфункции является устранение причин ее возникновения и снижение степени выраженности факторов, способствующих развитию заболевания. Часто причинами, влияющими на прогрессирования данного заболевания являются повышенные физические нагрузки, нервные стрессы, нерациональное протезирование и наличие адентии в полости рта. При анализе ситуации принимается решение об устранении либо снижении физических нагрузок и проведении рационального протезирования.

Ортопедическое лечение Ортопедическое лечение заболеваний височно- нижнечелюстных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и полной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные контакты и создаются плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов.

Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмассовые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные пластинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло смещение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межальвсолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в передне-заднем направлении возможно лишь в пределах 2-3 мм. С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необходимо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию плюс 2 мм.

Ортопедический метод лечения достаточно часто по показаниям начинается с избирательного сошлифовывания зубов. Его целями являются: устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов; снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы; распределение нагрузки по оси зубов; снятие патологической активности жевательных мышц; устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов; создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии; устранение нарушения окклюзии перед ортопедическим лечением; восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического лечения; профилактика и лечение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС.

Систематизированная механика ортодонтического лечения. Маклафлин,Беннетт, Тревизи 2005 г В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия 2001г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г.М г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта