1 С.В.Шишкин, И.М.Шейман Государственный университет – Высшая школа экономики Москва, 24 ноября 2010 г. Перспективы реформирования российского здравоохранения

2 Вопросы для обсуждения: 1. Что можно сделать с российским здравоохранением в современных условиях? 2. Куда ведут наше здравоохранение последние законодательные инициативы? 3. Региональные программы модернизации здравоохранения: что можно ожидать от их реализации?

3 Характеристики российской системы здравоохранения Низкий уровень государственного финансирования в сравнении с гарантиями и ожиданиями населения Сегментированная система по технологическим, организационным, социальным характеристикам Стационароцентричная модель оказания медицинской помощи Смешанная, децентрализованная и плохо управляемая система финансирования Параллельные системы для разных социальных групп Общий низкий уровень квалификации Мотивационные изъяны Неформальные платежи Недостаток достижительной мотивации Рентный мотив как основной двигатель инноваций Низкая эффективность использования ресурсов

44 Общие расходы на здравоохранение в 2008 г. в России и странах ОЭСР (в % от ВВП) Источники: база данных Source OECD, база данных Европейского регионального бюро ВОЗ.

55 Государственные расходы на здравоохранение в 2008 г. в России и странах ОЭСР (в % от ВВП) Источники: база данных Source OECD, база данных Европейского регионального бюро ВОЗ.

66 Государственные подушевые расходы на здравоохранение в 2008 г. в России и странах ОЭСР (долларов ППС) Источники: база данных Source OECD, база данных Европейского регионального бюро ВОЗ.

7 Сегментированная система оказания медицинской помощи Доля плановых больных, получивших все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе до поступления в стационар (данные опроса медицинских работников в трех регионах, 2009) Источник: мониторинг ГУ-ВШЭ, 2009

8 Общий низкий уровень квалификации Какая часть Ваших больных, по Вашему мнению, получает квалифицированные консультации врачей амбулаторно- поликлинических учреждений до поступления в стационар? (оценки медицинских работников, 2009) Источник: мониторинг ГУ-ВШЭ, 2009

9 Недостаток достижительной мотивации Стали бы Вы работать больше и лучше, если бы повысили оплату труда? Источник: НИСП, 2007; ГУ-ВШЭ, 2009

10 Вызовы российской системе здравоохранения Плохое состояние здоровья населения Старение населения Декларативность гарантий и низкий уровень финансовой защиты пациентов Дифференциация экономических возможностей регионов и социальных групп Усложнение медицинских технологий Развитие домашней модели здравоохранения

11 Уровень развития здравоохранения в России Оценка Всемирной организации здравоохранения, 2000 г.: Размер расходов на здравоохранение на одного жителя, долл. США по паритету покупательной способности – 75 место Показатели здоровья населения место Интегральный показатель деятельности системы здравоохранения – 130 место

12 Декларативность гарантий и низкий уровень финансовой защиты пациентов Доля пациентов, плативших за различные виды медицинских услуг (деньгами или подарками), среди обращавшихся за данным видом услуг, % Источник: расчеты Е.В.Селезневой по данным РМЭЗ, гг.

13 Территориальная дифференциация бюджетного финансирования здравоохранения Соотношения размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г., в расчете на одного жителя*, Москва = 100% * с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги. Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России. Индекс Джини: 1996 г. - 0, г. - 0,252

14 Ответы системы здравоохранения на стоящие перед ней вызовы будут определяться: 1. Динамикой изменений в отношении общества к ценностям здоровья и проблемам здравоохранения 2. Объемом ресурсов, направляемых государством, населением, корпорациями на охрану здоровья 3. Эволюцией способности государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения

15 Условия реализации реформ в российском здравоохранении 1. Возможность получить дополнительные деньги 2. Возможность использовать новые каналы движения этих денег 3. Полная контролируемость процесса из центра Источник:

16 Какую систему реально создать? По целевой направленности: Расширяющую доступность медицинской помощи для бедного населения Снижающую риски катастрофических расходов домохозяйств Больше ориентированную на укрепление здоровья, чем на рост количества оказываемых медицинских услуг? Ориентированную на технологическую и социальную интеграцию?

17 Какую систему реально создать? По способам организации: Создание высокотехнологичных медицинских кластеров Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Участковая служба обеспечивается ресурсами для масштабного проведения профилактических мероприятий и лечения 70-80% случаев заболеваний. Первичное звено постепенно начинает играть ключевую роль в управлении оказанием медицинской помощи Программы управления хроническими заболеваниями Создание службы неотложной помощи Комплексность в оказании разных видов помощи

18 Какую систему реально создать? По механизмам: Развитие ОМС, ДМС и других форм предварительной оплаты: Лекарственное страхование Сочетание ОМС и ДМС Ассистанс Софинансирование страховых взносов населением Более определенные гарантии для населения Медико-экономические стандарты и порядки оказания медицинской помощи Выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС Соплатежи пациентов

19 Какую систему реально создать? По механизмам: Создание новой системы стимулов для организаций и работников здравоохранения : Качественно новый уровень прозрачности информационных и финансовых потоков Развитие механизмов сравнительной оценки органов и организаций здравоохранения Медико-экономическая оценка альтернатив Развитие конкуренции поставщиков Сертификаты населению на получение первичной и специализированной амбулаторной помощи при хронических заболеваниях Конкурсные механизмы покупки услуг поставщиков Новые механизмы профессиональной мотивации Аттестация Новые механизмы управления: Система стратегического планирования Система координационного планирования объемов мед помощи Новое качество региональных программ модернизации

20 Куда ведут наше здравоохранение последние законодательные инициативы?

21 Новый закон об ОМС: движение к доминированию страховой системы Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России. Соотношение бюджетной и страховой систем финансирования здравоохранения в России, гг. и 2013 гг.

22 Новый закон об ОМС: централизация финансирования Полная централизация взносов на ОМС работающего и неработающего населения Выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС на уровне единого подушевого норматива затрат Унификация методов оплаты медицинской помощи Источник: расчеты по данным Росстата, Минздравсоцразвития России, финансово-экономического обоснования проекта закона «Об обязательном медицинском страховании»

23 Новый закон об ОМС: Риски быстрого выравнивания финансового обеспечения территориальных программ ОМС Резкое уменьшение финансового обеспечения программы ОМС в богатых регионах В относительно бедных регионах – проблема освоения дополнительных средств Выстраивание параллельной к ОМС системы дофинансирования медучреждений Растущее замещение платными услугами Медицинские учреждения в этих регионах будут искусственно «упрощать» структуру своих работ Пациенты с более сложными заболеваниями будут направляться в другие регионы, но с получением там помощи будут проблемы

24 Новый закон об ОМС: от неконкурентной модели ОМС к развитию конкуренции Сохранение частных страховых медицинских организаций Введение элементов разделения финансовых рисков Стимулирование работы страховых медицинских организаций Расширение права выбора пациентами страховой организации, врача, медицинской организации Число страховых компаний в системе ОМС Распространенность ситуаций выбора врача или медицинской организации пациентами

25 Региональные программы модернизации здравоохранения: что можно ожидать от их реализации?

26 Структура программ: 1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (завершение строек, ремонт, переоснащение). 2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение. 3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

27 Что выпало из приоритетов или оказалось на втором плане? 1. Преодоление структурных диспропорций в системе оказания медицинской помощи -слабое первичное звено, лечиться хорошо можно только в стационаре -излишние мощности при их неравномерном распределении -фрагментация системы Сначала нужно иметь представление о рациональной сети ЛПУ, а потом планировать их техническое переоснащение 2. Повышение квалификации врачей в иных формах и в других масштабах Раз в 5 лет – программа квалификационной деградаций врачей 3. Новые мотивационные механизмы: - оплата медицинской помощи, ориентированная на реструктуризацию - оплата труда, поощряющая освоение медицинских стандартов

28 Примерная Программа модернизации здравоохранения субъекта РФ Минздравсоцразвития: Отсутствует стратегическая составляющая планов Нет методологии планирования Задаются жесткие форматы сбора огромного массива не всегда нужной информации по каждому ЛПУ - без попытки обозначить требования к их взаимодействию и повышению структурной эффективности. Неясен механизм распределения средств – что считать хорошими планами? Механизмы реализации программы сводятся к порядку прохождения средств и контролю за их использованием

29 Как разрабатываются региональные планы? Наспех (2-3 месяца) Без серьезных просчетов Без анализа зон неэффективности и попытки их ликвидации Акцент на выявление потребности ЛПУ в ремонте и технике «Для себя сделали бы по-другому»

30 Каковы ожидаемые результаты дорогостоящего проекта? Завершат «долгострой», сделают ремонт, купят новую технику, но принципиальных изменений в системе оказания помощи в большинстве регионов не произойдет. Стандарты могут быть внедрены в демонстрационном режиме, но принципиальных изменений в качестве массовой медицинской помощи не будет. В несбалансированной, но лучше технически оснащенной системе усилится действие затратного механизма -слабое первичное звено в сочетании с возросшей технической оснащенностью специализированной помощи будут генерировать дополнительный спрос на объемы услуг -новые порядки ведения больных (снижение нагрузки узких специалистов в 3-4 раза) обострят дефицит врачей Усилится потребность в новых дорогостоящих проектах. Но денег, скорей всего, будет уже меньше