IAEA International Atomic Energy Agency Mодуль 2.2: Неверное использование Системы Планирования Лечения (Англия) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Введение До 1982 г. для вычисления дозы в опухоли в больнице проводили ручной расчёт Лечение производилось с использованием стандартного РИП SSD (100 cм) РИП = 100 cм

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Введение Поскольку вычисления были затруднительными изоцентричное лечение применялось редко Изоцентричное

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Также применялся ряд терапевтических методик с нестандартным РИП. При этом использовалась поправка на РИП. РИП = 120 cм Коррекция на РИП! Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Изоцентричное лечение Аппарат, который преимущественно используется для лечения на стандартном РИП, обычно калибруется на РИП 100 cм + d max При изоцентричном лечении центр опухоли пациента помещается в изоцентр машины Standard SSD изоцентр Калибровка в водном фантоме

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 При использования различного РИП меняется фактор выхода (и меняется процентная глубинная доза, изменением которой можно пренебречь) Изменения в факторе выхода зависят от закона обратных квадратов Standard SSD Изоцентричное лечение изоцентр Калибровка в водном фантоме

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 РИП = 90 cм, E = 6 МВ Пример: ((100+d max ) / (90+d max )) 2 (101.5 / 91.5) 2 = 1.23 (указывает, что мощность дозы на 23% выше для короткого РИП по сравнению с РИП 100 cм) Процедура вычисления Для вычисления лечения при нестандартных РИП (включая несколько изоцентричных планов) использовалась не прописанная процедура. Рентгенлаборанты высчитывали поправочный коэффициент, основываясь на реальном РИП.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Установка СПЛ в 1982 г. Компьютеризированная система планирования была приобретена в 1981 г. и после нескольких предварительных тестов была введена в эксплуатацию осенью 1982 г. Поскольку СПЛ упрощала вычисления, изоцентричное лечение стало применяться чаще

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Первый изоцентричный план на СПЛ Когда был создан первый изоцентричный план с помощью СПЛ, случилось следующее: Рентгенлаборанты посчитали, что при нестандартном РИП нужно применять поправочный коэффициент Эта процедура была подтверждена физиком

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Не было обнаружено, что СПЛ уже учитывает поправку по закону обратных квадратов для изоцентричного лечения! Первый изоцентричный план на СПЛ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Рентгенлаборанты продолжили применять поправку на расстояние во всех последующих вычислениях Соответственно, поправка на расстояние была сделана дважды для всех планов, вычисленных изоцентрично или с нестандартным РИП В результате ошибки пациенты получили дозу меньше предписанной Последующие изоцентричные планы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Обнаружение ошибки В 1991 г. была установлена новая компьютеризированная СПЛ и была обнаружена разница со старой системой Дальнейшее расследование выявило, что существующая система уже делала поправку при нестандартных РИП. Систематическое применение поправки привело к недооблучению

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Было начато формальное расследование Неверная процедура применялась до 1991 г., т.е. примерно в течении девяти лет В течении 9 лет, 6% пациентов лечились с использованием изоцентрической методики; для многих это составляло лишь часть лечения Расследование ошибки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Найдены все пациенты, получавшие изоцентрическое лечение, проводившееся на двух ускорителях с осени 1982 г. по декабрь 1991 г. Aш и Бейтс выявили, что в следствие ошибки у 492 пациентов из 1045 пострадавших возник местный рецидив Недооблучение составляло 5-35% Оценка ошибки

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Распределение недостающей дозы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Определение пациентов Было невозможно прочитать данные, хранящиеся на гибких дисках Вместо этого потребовалось систматическое исследование записей каждого из двух ускорителей В записях указывался РИП каждого лечения Пациенты с РИП < 100 cм были определены и их планы пересмотрены

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Просмотренные данные Определение пациента Диагноз Стадия Степень Детали лечения Предписанная доза Уменьшение дозы, вызванное ошибкой Результат Выживаемость Рецедивы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 Клинический результат Основывается на взаимоотношении радиационной дозы и контроля симптомов Сложно оценить вследствии многообразия различных факторов, влияющих на рост опухоли, распространение и воздействие лечения Нет данных вскрытия и информация в свидетельстве о смерти может быть неточной

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Клинические данные РегионПациентыНамеренье леченияУменьшение дозы Результат Мочквой пузырь242Радикальное 236 Паллиативное 3 Послеоперационное % у 204 п.39 никакого эффекта 46 неизвестно 150 возможность неблагоприятного эффекта Шейка матки162Радикальное 160 Паллиативное 5 Послеоперационное 30 ЛТ % у 134 п.43 никакого эффекта 46 неизвестно 70 возможность неблагоприятного эффекта Влагалище104Послеоперационное 88 ЛТ % у 83 п.42 никакого эффекта 46 неизвестно 13 возможность неблагоприятного эффекта Лёгкие206Радикальное 190 Паллиативное % у 103 п.79 никакого эффекта 15 неизвестно 100 возможность неблагоприятного эффекта Пищевод134Радикальное l 131 Паллиативное % у 95 п.34 никакого эффекта 10 неизвестно 82 возможность неблагоприятного эффекта Прямая кишка75Послеоперационное 25 Повторное 37 Паллиативное 9 Неизвестно % у 48 п.25 никакого эффекта 41 возможность неблагоприятного эффекта Предстательная железа 47Радикальное 42 Паллиативное % у 39 п.20 никакого эффекта 9 неизвестно 23 возможность неблагоприятного эффекта

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Действия Умершие пациенты Информация и консультация семье Живые пациенты Регулярное обследование пациентов с короткими временными интервалами ? Дополнительная доза для компенсации Для пациентов, закончивших курс терапии за 1 – 2 месяца до обнаружения: ДА Для пациентов, закончивших курс терапии > 3 месяцев до обнаружения: НЕТ Радикальная хирургия

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 Выявленные проблемы Недостаточный обмен информацией между различными категориями сотрудников Неполный контроль СПЛ Недостатки в обучении Невнедрённые процедуры и правила Отсутствие независимых проверок в системе Контроль за больными осуществлялся урологами, а не радиационными онкологами

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Убедитесь, что персонал достаточно обучен для работы с оборудованием Убедитесь, что персонал понимает руководство по эксплуатации Включить в программу по Обеспечению Качества Проводить всесторонние тесты перед запуском СПЛ в эксплуатацию Создать процедуру независимой проверки расчёта времени облучения Уроки: Отделение лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Важность надёжной и полной базы данных Необходимость проводить регулярное обследование пациентов радиационным онкологом Уроки: Отделение лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Недооблучение сложно увидеть, поскольку отсутствуют узнаваемые симптомы Аудит результатов Общая выживаемость Выживаемость без заболевания Число местных рецидивов (согласно стадии и степени рака) Периодическая публикация результатов Уроки: Отделение лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Ссылка Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: (1994)