Состояние и пути развития радиационной онкологии в России Рахманин Ю.А. МНИОИ им. П.А.Герцена (Москва)

Виды лучевой терапии Фотонная терапия – тормозное излучение 100кэВ – 20 мэВ, Фотонная терапия – тормозное излучение 100кэВ – 20 мэВ, гамма-излучение – 1,25 мэВ гамма-излучение – 1,25 мэВ Корпускулярная терапия – электроны мэВ, бета-терапия Корпускулярная терапия – электроны мэВ, бета-терапия Терапия тяжелыми заряженными частицами – протонная, ионная, нейтронная. Терапия тяжелыми заряженными частицами – протонная, ионная, нейтронная.

Технология клиническое планирование лечения с выбором способов облучения; получение анатомо-топографической информации; получение анатомо-топографической информации; компьютерное дозиметрическое планирование сеансов облучения с выбором вида энергии излучения, способов подведения дозы; компьютерное дозиметрическое планирование сеансов облучения с выбором вида энергии излучения, способов подведения дозы; виртуальная верификация плана облучения; виртуальная верификация плана облучения; разметка центров и конфигураций полей облучения на коже пациента; разметка центров и конфигураций полей облучения на коже пациента; визуальная верификация зоны облучения; визуальная верификация зоны облучения; тщательная многократная укладка пациента на процедурном столе с использованием фиксирующих устройств, центраторов, световой имитации полей облучения и т.д.; тщательная многократная укладка пациента на процедурном столе с использованием фиксирующих устройств, центраторов, световой имитации полей облучения и т.д.; процедура облучения пациента; процедура облучения пациента; систематический мониторинг облучаемого объема и мишени с возможной коррекцией плана облучения; систематический мониторинг облучаемого объема и мишени с возможной коррекцией плана облучения; дозиметрия. дозиметрия.

ТЕХНИЧЕКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ «ОБЛУЧАТЕЛИ» Аппараты рентгенотерапии Аппараты рентгенотерапии Гамма-терапевтические (кобальтовые) аппараты Гамма-терапевтические (кобальтовые) аппараты Медицинские ускорители электронов Медицинские ускорители электронов Протонные (протонно-ионные) комплексы Протонные (протонно-ионные) комплексы Комплексы нейтронной терапии Комплексы нейтронной терапии Комплексы радионуклидной терапии Комплексы радионуклидной терапии

Топометрическое оборудование Рентгеновский симулятор Рентгеновский симулятор Рентгеновский компьютерный томограф Рентгеновский компьютерный томограф МРТ МРТ ПЭТ/КТ ПЭТ/КТ

СИСТЕМЫ КОМПЬЮТЕРНОГО ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕАНСОВ ОБЛУЧЕНИЯ 2D 2D 3D 3D 4D 4D Система виртуальной визуализации Система виртуальной визуализации

Потребность в лучевой терапии В России ежегодно 450 тыс.больным впервые устанавливается диагноз злокачественных новообразований(1–2 стадия – 40%, 3 стадия – 26%, 4 стадия – 24%). В России ежегодно 450 тыс.больным впервые устанавливается диагноз злокачественных новообразований(1–2 стадия – 40%, 3 стадия – 26%, 4 стадия – 24%). Практически все больные 3–4 ст. и 50% с 1–2 стадиями заболевания нуждаются в лучевой терапии, т.е. около 70% (315 тыс.) первичных больных подлежат лучевой терапии. Практически все больные 3–4 ст. и 50% с 1–2 стадиями заболевания нуждаются в лучевой терапии, т.е. около 70% (315 тыс.) первичных больных подлежат лучевой терапии. В развитых странах лучевая терапия проводится 70% больным. В развитых странах лучевая терапия проводится 70% больным. В России - 20%-50% больным, т.е. более 100 тыс. пациентов не получают лечение в полном объеме. В России - 20%-50% больным, т.е. более 100 тыс. пациентов не получают лечение в полном объеме.

В онкологических учреждениях России имеется: 140 отделений радиотерапии 140 отделений радиотерапии Медицинские ускорители – 90 (в США 3000) Медицинские ускорители – 90 (в США 3000) Гамма-аппараты для дистанционной терапии – 270 Гамма-аппараты для дистанционной терапии – 270 Аппараты для контактной гамма-терапии – 108 Аппараты для контактной гамма-терапии – 108 Рентгеновские симуляторы – 22 Рентгеновские симуляторы – 22 Компьютерные томографы, используемые для нужд топометрии – 18 Компьютерные томографы, используемые для нужд топометрии – 18 Системы компьютерного дозиметрического планирования – 90 Системы компьютерного дозиметрического планирования – 90 Клинические дозиметры – 150 Клинические дозиметры – 150 Анализаторы дозного поля – 74 Анализаторы дозного поля – 74 Системы иммобилизации – 10 Системы иммобилизации – 10 Комплексы протонной терапии на базе физических ускорителей – 3 +1 (подготовительные работы для ввода в эксплуатацию) Комплексы протонной терапии на базе физических ускорителей – 3 +1 (подготовительные работы для ввода в эксплуатацию) Комплексы нейтронной терапии – 2 Комплексы нейтронной терапии – 2 Отделение радионуклидной терапии – 1 (12 коек) Отделение радионуклидной терапии – 1 (12 коек)

НЕОБХОДИМО: В настоящее время в России 1 аппарат дистанционной лучевой терапии на 400 тыс. населения (в развитых странах на 100 тыс. населения). Рекомендации ВОЗ для развивающихся стран - 1 аппарат на 250 тыс. населения. Рекомендации ВОЗ для развивающихся стран - 1 аппарат на 250 тыс. населения. Необходимое количество радиотерапевтической аппаратуры для облучения и топометрии Необходимое количество радиотерапевтической аппаратуры для облучения и топометрии аппараты для наружного облучения 600; аппараты для наружного облучения 600; аппараты для контактной лучевой терапии 170; аппараты для контактной лучевой терапии 170; рентгеновские симуляторы 190; рентгеновские симуляторы 190; компьютерные томографы 190; компьютерные томографы 190; аппараты рентгенотелевидения 170. аппараты рентгенотелевидения 170.

Гарантия качества Гарантия качества лучевой терапии – это система процедур, которая обеспечивает соответствие медицинского назначения и надежного выполнения этого назначения, минимизацию соотношения дозы на окружающие опухоль здоровые органы (и ткани) и дозы в объеме мишени. Гарантия качества лучевой терапии – это система процедур, которая обеспечивает соответствие медицинского назначения и надежного выполнения этого назначения, минимизацию соотношения дозы на окружающие опухоль здоровые органы (и ткани) и дозы в объеме мишени. Гарантия качества связана со всеми аспектами лучевой терапии и должна включать все группы персонала, т.к. все мероприятия, обеспечивающие гарантию качества, взаимосвязаны. Гарантия качества связана со всеми аспектами лучевой терапии и должна включать все группы персонала, т.к. все мероприятия, обеспечивающие гарантию качества, взаимосвязаны.

Конформность – согласованность, соответствие Для оптимизации лучевой терапии необходимо конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60–70 Гр до 80–90 Гр Для оптимизации лучевой терапии необходимо конформное облучение, позволяющее в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие ткани, что позволяет увеличить суммарную очаговую дозу с традиционных 60–70 Гр до 80–90 Гр Конформная лучевая терапия обеспечивает прецизионное облучение за счет улучшения качества изображения, технологий облучения и защиты окружающих тканей. Конформная лучевая терапия обеспечивает прецизионное облучение за счет улучшения качества изображения, технологий облучения и защиты окружающих тканей.

Современные требования гарантии качества и конформности облучения Значения поглощенной дозы в облучаемом объеме мишени должны находиться в интервале +5%... –7% от заданной терапевтической дозы (МКРЕ). Значения поглощенной дозы в облучаемом объеме мишени должны находиться в интервале +5%... –7% от заданной терапевтической дозы (МКРЕ). Решение задачи достижения терапевтической дозы в опухоли должно соответствовать минимизации лучевой нагрузки на критические органы и ткани. Решение задачи достижения терапевтической дозы в опухоли должно соответствовать минимизации лучевой нагрузки на критические органы и ткани. Необходимо реализовать на высоком уровне все основные элементы технологической цепочки: диагностика, предлучевая топометрия, дозиметрическое планирование, иммобилизация, клиническая дозиметрия, верификация и контроль эффективности лечения, документирование и т.д. Необходимо реализовать на высоком уровне все основные элементы технологической цепочки: диагностика, предлучевая топометрия, дозиметрическое планирование, иммобилизация, клиническая дозиметрия, верификация и контроль эффективности лечения, документирование и т.д. Должно быть организовано соответствующее информационное и сервисное сопровождение. Должно быть организовано соответствующее информационное и сервисное сопровождение.

Дополнительные требования Необходимо строгое соблюдение технологии, повышенная точность и надежность всех ее элементов. Нарушение «технологической дисциплины» ведут не только к потере качества, но и к негативным последствиям. Необходимо строгое соблюдение технологии, повышенная точность и надежность всех ее элементов. Нарушение «технологической дисциплины» ведут не только к потере качества, но и к негативным последствиям. Обязательным условием для проведения современной лучевой терапии являются адекватное организационно-экономическое обеспечение, технические регламенты и законодательная база. Обязательным условием для проведения современной лучевой терапии являются адекватное организационно-экономическое обеспечение, технические регламенты и законодательная база. Уровень качества и конформности повышается с повышением уровня развития техники и технологий лучевой терапии.

Необходимые начальные условия для гарантии качества и конформности Компетентное планирование, проектирование и качественное строительство. Компетентное планирование, проектирование и качественное строительство. Системное оснащение соответствующим оборудованием, обеспечивающим возможность реализации достаточного уровня качества и конформности. Системное оснащение соответствующим оборудованием, обеспечивающим возможность реализации достаточного уровня качества и конформности. Подготовка квалифицированных кадров, владеющих соответствующими технологиями. Подготовка квалифицированных кадров, владеющих соответствующими технологиями. Адекватное финансовое обеспечение последующей эксплуатации. Адекватное финансовое обеспечение последующей эксплуатации.

Уровни радиационных терапевтических центров I уровень Выполняется лучевая терапия основных локализаций; обеспечивается удовлетворительный уровень качества облучения; используются общепринятые методики. Выполняется лучевая терапия основных локализаций; обеспечивается удовлетворительный уровень качества облучения; используются общепринятые методики. Оснащение Оснащение Не менее 2-х аппаратов для дистанционной лучевой терапии (Со-60, ускоритель 5-6 МэВ без электронного пучка) и одного аппарата для контактной лучевой терапии. Для топометрии обязательно рентгеновский симулятор и желательно рентгеновский компьютерный томограф; УЗИ; система дозиметрического планирования (2D, желательно 3D); комплекс аппаратуры для клинической дозиметрии, иммобилизации пациента. Аппаратура для физической модификации- желательно (гипертермия, гипоксия, лазерная терапия и т.д.).

II уровень Выполняется лучевая терапия основных локализаций; Выполняется лучевая терапия основных локализаций; обеспечивается хороший уровень качества и начальный уровень конформности облучения; используются более сложные методики. Оснащение Оснащение Дополнительно оснащается ускорителем 6–20 МэВ с набором электронных пучков; используется МЛК, обязательно 3D-дозиметрическое планирование; для топометрии обязательно РКТ и желательно МРТ; желательна портальная визуализация. III уровень Выполняется лучевая терапия более широкого спектра локализаций; Выполняется лучевая терапия более широкого спектра локализаций; обеспечивается высокий уровень качества и конформности облучения; используются сложные методики формирования поля и планирования облучения; желательно использовать радионуклидную терапию с открытыми источниками. Оснащение Оснащение Кроме оборудования I-го и II-го уровня, оснащается системой стереотаксиса; обязательна портальная визуализация; дополнительно обеспечиваются IMRT и визуально управляемое облучение (IGRT); для топометрии желательно использовать ОФЭКТ, ПЭТ, ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ; для дозиметрического планирования – система 4D.

IV уровень Дополнительно повышается уровень конформности и появляется возможность прецизионного облучения малых мишеней за счет использования высокоточного пространственного фокусирования фотонных пучков. Дополнительно повышается уровень конформности и появляется возможность прецизионного облучения малых мишеней за счет использования высокоточного пространственного фокусирования фотонных пучков. Оснащение Оснащение Кроме оборудования III-го уровня, оснащается комплексами для радиационной хирургии типа «гамма-нож» и «кибер-нож». V уровень Обеспечивается максимально возможный уровень качества и конформности облучения малых мишеней за счет использования особых физических свойств адронных излучений (протоны, тяжелые ионы, пи-мезоны, нейтроны) и применения нейтронно- захватной терапии. Обязательно использование радионуклидной терапии с открытыми источниками. Обеспечивается максимально возможный уровень качества и конформности облучения малых мишеней за счет использования особых физических свойств адронных излучений (протоны, тяжелые ионы, пи-мезоны, нейтроны) и применения нейтронно- захватной терапии. Обязательно использование радионуклидной терапии с открытыми источниками. Оснащение Оснащение Кроме оборудования IV уровня, создаются специализированные комплексы: для ПЛТ, нейтронной и нейтронно-захватной терапии. Для топометрии обязательно использование ОФЭКТ, ПЭТ, ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ.

ЦЕЛЕСООБРАЗНО: I – уровень I – уровень II – уровень II – уровень III – уровень III – уровень IV – уровень 5-7 IV – уровень 5-7 V - уровень 4-5 V - уровень 4-5

Создание системы подготовки и повышении квалификации кадров (радиотерапевтов, медицинских физиков, инженеров, среднего медицинского и технического персонала и т.д.). Создание системы подготовки и повышении квалификации кадров (радиотерапевтов, медицинских физиков, инженеров, среднего медицинского и технического персонала и т.д.). Издание учебной и методической литературы. Издание учебной и методической литературы. Создание системы медико-физического и технического сервиса. Создание системы медико-физического и технического сервиса. Финансовое обеспечение функционирования оборудования и технологии в клиниках. Финансовое обеспечение функционирования оборудования и технологии в клиниках. Разработка и организация производств отечественного медицинского радиационного оборудования. Разработка и организация производств отечественного медицинского радиационного оборудования. Необходимые меры по развитию лучевой терапии в России

Разработка нормативной документации, создание законодательной базы. Разработка нормативной документации, создание законодательной базы. Создание системы аттестации, лицензирования и сертификации кадров, оборудования, организаций. Создание системы аттестации, лицензирования и сертификации кадров, оборудования, организаций. Разработка методов проектирования и оснащения радиологических корпусов, методов и критериев оценки и контроля качества для использования при закупке и последующей эксплуатации комплексов. Разработка методов проектирования и оснащения радиологических корпусов, методов и критериев оценки и контроля качества для использования при закупке и последующей эксплуатации комплексов. Создание современных онкорадиологических центров конвенциональной конформной лучевой терапии, радионуклидной терапии открытыми источниками, адронной лучевой терапии. Создание современных онкорадиологических центров конвенциональной конформной лучевой терапии, радионуклидной терапии открытыми источниками, адронной лучевой терапии. Необходимые меры по развитию лучевой терапии в России