Опыт исследования биохимических маркёров воспаления в коронарном синусе при эндоваскулярном лечении заболеваний коронарных артерий. В.С Демидова, А.У. Хуснетдинова, Е.М. Пивоварова, Несук О.М., Цыганков В.Н. ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Для изучения состояния коронарных сосудов используют метод коронарографии, который позволяет определить точное местоположение атеросклеротических бляшек и степень сужения просвета артерии.

Хирургические методы лечения атеросклероза В настоящее время для лечения атеросклероза и его последствий используют очень эффективные хирургические методы. Одним из современных эндоваскулярных методов лечения пораженных артерий сердца является ангиопластика и стентирование. Наименее травматичный из них баллонная ангиопластика (расширение просвета суженого сосуда с помощью внутрисосудистого баллончика).Она может дополняться установкой стента специальной металлической вкладки, удерживающей просвет сосуда в расширенном состоянии).

До стентированияПосле стентирования Стентирование, бифуркационная ангиопластика левой коронарной артерии

ПРОБЛЕМА ключевой проблем интервенционной кардиологии является рестеноз после успешно проведенной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

В патогенезе развития атеросклероза ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, обусловленному химическими, микробными или физическими воздействиями. В зоне атеросклеротической бляшки, являющейся объектом хирургического воздействия, эндотелий деструктурирован, им утеряна морфологическая однородность и упорядоченность клеток монослоя. Это, в свою очередь, приводит к активации эндотелиальных клеток, которые начинают синтезировать и экспрессировать на поверхности плазматической мембраны, обращенной в кровоток, рецепторы для адгезии моноцитов, нейтрофилов и лейкоцитов.

В просвет сосуда эндотелий секретирует цитокины, ускоряющие локальное накопление и миграцию клеток крови через эндотелий в интиму. В интиму активированный эндотелий секретирует такие соединения, как - ФНО ( TNF), интерлейкин-6 и интерлейкин-1, ядерный фактор каппа-В. Эти сигнальные молекулы активируют макрофаги интимы. В свою очередь, активированные макрофаги интимы секретируют в субэндотелиальное пространство набор цитокинов, вызывающих дальнейшую активацию эндотелия (интерлейкины 1, 6, 8, 10 и - ФНО. Активация эндотелия со стороны кровотока и субэндотелия вызывает усиление проницаемости к атерогенным липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), с образованием «пенистых» клеток, потерей межклеточных контактов, разрушением клеток, переполненных липидами, и ростом атеросклеротической бляшки. Таким образом, в области атеро- склеротической бляшки изначально происходят процессы тромбогенного, митогенного и воспалительного характера.

Имплантация сосудистого стента может дополнительно повредить эндотелий, что повлечет за собой дополнительные морфологические изменения в сосудистой стенке такие как отек, воспаление, очаговая деструкция интимы и медии.

В результате многочисленных клинических исследований, разработана стандартная лекарственная терапия, позволяющая избежать ряд осложнений. Однако, по нашим наблюдениям, у части пациентов, подвергшихся стентированию коронарных артерий, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, острый тромбоз. А в отдаленные сроки, спустя полгода и более, - рестеноз стентированного сосуда. Не исключено, что такое различное развитие событий в области установки стента может быть обусловлено различиями в исходном про- и антивосполительном статусе пациентов, как локально - в коронарном русле, так и в сосудистом русле - в целом.

Это диктует необходимость определения исходного уровня маркеров воспаления и выявления индивидуальных отличий этих показателей Цель исследования: Оценить динамику изменений маркеров воспаления в крови, взятой из коронарного синуса и периферической вены, у пациентов, подвергшихся ангиопластике и стентированию.

Материалы и методы В исследование были включены пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца с ангиографически документированным атеросклерозом коронарных артерий, подвергшихся баллонной ангиопластике и стентированию пораженных артерий. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет. Образцы крови были получены из коронарного синуса «до» и непосредственно «после» установки стента в коронарную артерию. Кровь из периферической вены бралась «до» и «после» установки стента, а также через 24 часа и 5 суток после вмешательства. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на дополнительные процедуры взятия крови.

МЕТОДЫ В образцах крови, иммуноферментным методом с использованием наборов реагентов фирмы BenderMedSystems, определяли: IL-1β, IL-8, IL-10, фактор некроза опухолей альфа (TNF- α), маркер окислительного стресса миелопероксидазу (MPO), маркер антиокидантной защиты- супероксиддисмутазу (Cu/Zn SOD) растворимый рецептор фактора роста эндотелия сосудов (sVEGF-R1/sFLT-1). С-реактивный белок – в широком диапазоне концентраций и высокочувствительный (hsCRP) иммунотурбидиметрия

Исходя из постулата развития воспаления в результате повреждения эндотелия и учитывая возможность механического слущивания молекул с плазматических мембран эндотелия при проведении стента через кровеносный сосуд и при его установке в коронарную артерию мы выбрали растворимый рецептор фактора роста эндотелия сосудов в качестве маркера повреждения эндотелия.

sVEGF-R1(sFLT-1) – как маркер повреждения сосудистого эндотелия У здоровых доноров не обнаруживается

При повреждении тканей происходит активация (экспрессия) гена IL-1 IL-1 - ( фактор, активирующий лимфоциты, или эндогенный пироген) является одним из основных индукторов острофазного ответа гепатоцитов,эндотелиоцитов, стимулирует синтез острофазных белков

У здоровых доноров не обнаруживается

TNF – медиатор воспаления и мощный пироген У здоровых доноров не обнаруживается

TNF-α вызывает секрецию IL-8/ NAP-1 нейтрофил-активирующего пептида-1, который усиливает миграцию нейтрофилов к месту повреждения.

IL-10 – плейотропный цитокин: супрессор функций макрофагов с противовоспалительной активностью У здоровых доноров не обнаруживается

Провоспалительные цитокины интерлейкин-1 (IL-1 ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухолей- альфа (TNF- ) стимулируют в клетках эндотелия и печени синтез и секрецию С-реактивного белка (СРБ), который в свою очередь является высокочувствительным маркёром воспаления и повреждения.

МРО-продукт активированных ПЯНЛ, маркёр окислительного стресса и воспаления в сосудистой стенке.

Медиаторы оксидативного стресса вызывают экспрессию гена Cu/Zn SOD мы определяли его продукт Cu/Zn SOD – основной фермент антиоксидантной защиты.

Предварительные выводы: После установки стента у пациентов повышаются концентрации маркёров провоспалительного статуса, как локально в коронарном синусе, так и в периферической крови. Локально (в коронарном синусе) уровни исследованных маркеров воспаления несколько выше таковых в периферической крови. Наиболее выраженное воспаление наблюдается в первые сутки после установки стента. К 5 суткам остается повышенным уровень hsCRP

ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов, нуждающихся в баллонной ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, исходно повышен провоспалительный статус В процессе имплантации стента в коронарную артерию у большинства повреждается эндотелий, что сопровождается: - значительным слущиванием рецепторов фактора роста эндотелия сосудов с поверхности плазматических мембран эндотелия, - выраженным оксидативным стрессом, - развитием воспалительного процесса.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !