Тематические экспертизы качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании Карачевцева Марина Аркадьевна начальник Управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга, д.м.н.

Тематические экспертизы качества медицинской помощи Приказ ФОМС 230 от Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Разработка предложений, способствующих улучшению КМП и повышению эффективности использования ресурсов ОМС, информирование органов исполнительной власти и Росздравнадзора в тематически однородной совокупности случаев в группах застрахованных лиц (по полу, возрасту, диагнозу и т.д.) в группах медицинских организаций по одному виду помощи Задачи: - установление типичных (систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; - сравнение КМП в группах случаев

3 Определение состава генеральной совокупности и выборки, подбор медицинской документации, формирование экспертной группы, согласование принципов оценки 1 Составление экспертных протоколов, заключений, описание ошибок/ дефектов и их негативных следствий Анализ типичных ошибок/ дефектов, расчет показателей КМП, статистический анализ данных, составление аналитического отчета Подготовка предложений по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП 234 Этапы проведения тематической экспертизы

Динамика показателей деятельности СМО по проведению тематических экспертиз КМП Показатели Количество ЭКМП Темати- ческие %51%31%58%78%75%9%6,4%

Структура нарушений по результатам экспертиз КМП (по группам негативных следствий), 2012 ЭКМП Кол-во Ненадле жащее КМП (%) Кол-во случаев с наиболее значимыми негативными следствиями нарушений (%) социально значимые для состояния пациентов для ресурсов здравоохра нения для эксперт- ной оценки про- чие темати- ческие ,18,924,810,49,8 случайной выборкой ,01,910,03,84,4 целевые ,70,01,85,81,41,8

Показатели КМП, применяемые для анализа экспертных данных на основе АТЭ КМП своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата технология лечебно- диагности- ческого процесса состояние пациента социальный прогноз оптимальность использования ресурсов Показатели рисков: количество ошибок/негативных следствий ошибок в расчете на 1 случай оказания помощи Показатели структуры КМП: % соотношение случаев с ошибками, имеющими разные негативные следствия (классификация ненадлежащего КМП) Интегрированные (нормированные) показатели условные показатели, выраженные количеством σ с учетом определения КМП, согласно ФЗ 323 КМП – совокупность характеристик, отражающих

Ранжирование заболеваний на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП, σ σ

Показатели структуры качества амбулаторной помощи, 2011

Ранжирование районов по уровню интегрированных показателей КМП, 2011 (по 5 установленным темам)

Ранжирование стационаров по уровню показателей КМП при острых формах ИБС, σ σ

АBCDEFСр. Отсутствие холтеровского мониторирования ЭКГ Недостаточный контроль АПТВ Отсутствие определения холестерина и/или липидограммы Недостаточный контроль тропонина и/или МВ-КФК Отсутствие ЭхоКГ Недостаточное описание жалоб и анамнеза Недостаточный контроль ЭКГ Ошибки сбора информации при острых формах ИБС в стационарах, 2009 (%)

Динамика показателей структуры КМП при острых формах ИБС

Динамика показателей КМП (рисков) при острых формах ИБС

В сфере ОМС результаты тематических экспертиз КМП позволяют: 1. Осуществлять сравнительный анализ показателей КМП при разных заболеваниях, в разных медицинских организациях, административных районах и их ранжирование по уровню показателей КМП. 2. Устанавливать типичные ошибки в оказании медицинской помощи и наиболее значимые негативные следствия ошибок и разрабатывать предложения по их устранению. 3. Анализировать динамику показателей КМП и эффективность управленческих решений. могут применяться в целях: - стимулирования СМО и медицинских организаций; - распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями; - планирования экспертной деятельности СМО; - выбора критериев (индикаторов) для отбора случаев оказания медицинской помощи на экспертизу КМП. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодарю за внимание!