Подходы к реформированию ОМС июнь 2008 г.

Введение (начало)

Введение (продолжение) Доля обязательного медицинского страхования в общем объеме страховых премий, %

Введение (продолжение) Размер страховых премий по обязательным видам страхования, млрд. руб.

Введение (продолжение)

Доля крупнейших СМО по поступлениям страховых премий на рынке ОМС (с учетом дочерних организаций), %

Текущее положение Основные проблемы: Гарантированная государством бесплатная медицинская помощь финансово не обеспечена Действующая система финансовых потоков (многоканальная) не обеспечивает эффективное планирование, координацию и преемственность медицинской помощи, способствует консервации излишних мощностей и нерациональному использованию ресурсов Нарастает платность медицинской помощи, снижается ее доступность и качество, Нарастает скрытая коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Рыночные механизмы регуляции доступности и качества медицинской помощи не реализованы, отсутствуют экономические стимулы у страховых медицинских организаций и медицинских организаций к более рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Взгляд МСМС на проблемы МСМС исходит из понимания: 1) что в условиях развивающейся рыночной экономики России, как сложного федеративного демократического государства, нет альтернативы страховому механизму для реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь; 2) обязательное медицинское страхование (ОМС) должно реализовываться на следующих принципах: передача риска возникновения расходов на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации (страховщику), возмездность, означающая уплату страховой премии за принятие страховщиком риска, ограниченный и однородный перечень рисков, подчиняющихся статистически вероятным распределениям убытков, при этом убытки оплачиваются только участвующими в страховании субъектами и только в отношении застрахованных имущественных интересов; 3) страховщик, осуществляющий ОМС, должен быть платежеспособным, финансово устойчивым, а государство должно иметь необходимый инструментарий для осуществления контроля за деятельностью страховщика в части проводимых операций по ОМС.

Взгляд МСМС на проблемы Подходы к реформирования системы ОМС целесообразно начинать с: -определения обязательного медицинского страхования, содержащего все основополагающие принципы; -установления роли каждого участника организации страхового фонда ОМС и роли каждого участника системы организации социальной защиты населения; - обеспечения гарантий выполнения рассчитанных страховых взносов.

Цель системы ОМС Цель обязательного медицинского страхования: «Создание экономических механизмов обеспечения конституционных прав и равных гарантий гражданам на бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества и объема в рамках базовой программы ОМС, повышения эффективности функционирования здравоохранения». Для этого требуется комплекс мер государственной политики, направленных на : реальное превращение страховых медицинских организаций в информированных покупателей медицинских услуг для застрахованных граждан; обеспечение сбалансированности гарантий и ресурсов; финансовое планирование страховщиками объемов медицинской помощи застрахованным; сознательное стимулирование конкуренции ЛПУ и врачей.

Основные задачи, обеспечивающие реализацию цели 1. Привести нормативную правовую базу, обеспечивающую функционирование системы ОМС, в соответствие со страховыми принципами регулируемого рынка Страховые принципы Финансовые ресурсы 2. Законодательно обеспечить сбалансированность объемов предоставляемых государством гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи финансовым возможностям системы ОМС Механизмы и технологии 3. Внедрить единые механизмы финансового планирования и оплаты медицинских услуг, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, стимулирующие эффективность использования ресурсов ОМС в здравоохранении 4. Уточнить ответственность, установить порядок реализации ответственности страховщиков за защиту прав и интересов застрахованных граждан (потребителей медицинских услуг) на получение гарантированной базовой программой ОМС медицинской помощи необходимого объема и качества Права и интересы гражданина

Основные подходы к реализации задачи 1 1. Реализовать принцип свободного выбора застрахованным страховщика, медицинского учреждения, врача, отменить действие ФЗ 94 применительно к ОМС. 2.Утвердить формы типовых договоров между участниками системы ОМС (Постановлением Правительством Российской Федерации). 3.Включить в закон об ОМС обязанность СМО по планированию объемов и структуры медицинской помощи застрахованному контингенту граждан, трансформируемые в заказы медицинским организациям, реализуемые через конкурсное размещения 4.Упорядочить и усилить надзор деятельности страховщиков в системе ОМС через саморегулируемую организацию. 5.Изменить систему управления территориальными фондами ОМС, административно подчинив их ФФОМС, сохранив согласующее участие субъекта РФ при утверждении кандидатуры руководителя ТФОМС, бюджета, плана работ ТФОМС 6.Определить вероятный страховой риск в ОМС, экономическое обоснование тарифной ставки, структуру тарифной ставки, правила формирования и использования страховых резервов Привести нормативную правовую базу, обеспечивающую функционирование системы ОМС, в соответствие со страховыми принципами регулируемого рынка Реализация мероприятий через новую редакцию ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» и подзаконных актах, конкретизирующих отдельные положения (Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР)

Основные подходы к реализации задачи 2 1.Разработать базовую программу ОМС в составе программы госгарантий, содержащую конкретный перечень заболеваний, видов и объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно на всей территории страны. 2.Определить реальный размер финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи с включением в стоимость всех расходов на ее оказание. 3.Закрепить в законодательстве обеспечение базовой программы ОМС финансовыми средствами за счет средств ОМС (части единого социального налога и платежей на ОМС неработающего населения, осуществляемых органами исполнительной власти субъектов РФ), а также бюджетов всех уровней и иных поступлений. 4.Обеспечить переход к одноканальному финансированию здравоохранения через систему ОМС; 5.Установить размер страхового взноса на ОМС неработающих граждан, позволяющий обеспечить финансирование базовой программы ОМС в регионе в полном объеме. 6.Установить законодательно ответственность страхователей (работающих и неработающих граждан) за неуплату страховых взносов в надлежащем размере, или несвоевременную их уплату. 7.Обеспечить централизацию средств ОМС на федеральном уровне для выравнивания финансовых условий по оказанию медицинской помощи застрахованным на всей территории РФ. Обеспечить сбалансированность объемов предоставляемых государством гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи финансовым возможностям системы ОМС Реализация мероприятий через ФЗ «О программе госгарантий», новую редакцию ФЗ «Об ОМС граждан в РФ», внесение изменений в налоговый кодекс, подзаконные нормативные актах Минэкономразвития, Минфина

Основные подходы к реализации задачи 3 1.Утвердить единую методику расчета (ценообразования) тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках ОМС с учетом перехода на одноканальную систему финансирования медицинских учреждений. 2. Определить и утвердить единые способы оплаты медицинской помощи на основе использования страховых принципов. 3. Утвердить единую методику расчета подушевых нормативов финансирования страховщиков, в том числе и размер средств на ведение дела страховщиков. 4.Утвердить стандарты оказания медицинской помощи, определяющие минимально необходимый и социально гарантированный набор медицинских услуг и лекарственных средств. 5.Определить единые форматы ведения персонифицированного учета медицинской и лекарственной помощи, регистра застрахованных граждан, медицинских организаций, медицинских работников, справочников, единую форму полиса ОМС со сквозной нумерацией и присвоением уникального персонифицированного номера застрахованному гражданину 6.Обеспечить хозяйственную самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений Внедрить единые механизмы финансового планирования и оплаты медицинских услуг, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, стимулирующие эффективность использования ресурсов ОМС в здравоохранениии Реализация мероприятий через разработку ФЗ «Об изменении организационно-правовой формы медицинских организаций», Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР, Минэконразвития, Минфина

Основные подходы к реализации задачи 4 1. Обеспечить полноценную информированность граждан о перечне услуг и правах на получение бесплатной медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, в том числе и через медицинские организации, работающих в системе ОМС 2. Закрепить обязанности СМО по первичному консультированию, правовому просвещению и юридическому сопровождению обращения граждан к администрации ЛПУ, в органы власти и правопорядка 3. Обеспечить страхования профессиональной ответственности врача для реализации гражданской ответственности должностных лиц ЛПУ за врачебные ошибки и возмещение ущерба, нанесенного гражданину. 4.Обеспечить регулирование защиты прав пациента при оказании ему медицинских услуг законодательством о правах потребителя 5. Создать ассоциацию независимых медицинских экспертов, разработать государственные программ по обучению экспертов. 6. Усилить роль вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, ответственность СМО за организацию защиты прав и интересов граждан в системе ОМС. Уточнить ответственность, установить порядок реализации ответственности страховщиков за защиту прав и интересов застрахованных граждан (потребителей медицинских услуг) на получение гарантированной базовой программой ОМС медицинской помощи необходимого объема и качества Реализация мероприятий через внесение изменений в закон «О правах потребителя», Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР

Перспективы «...Что касается совершенствования медицинского обслуживания населения, оно должно идти по трём основным направлениям. Первое – это изменение системы финансирования медицинских учреждений: страховой полис должен стать универсальным документом для получения медицинской услуги любого уровня, и соответственно медицинская страховка должна стать главным финансовым источником для получения средств лечебным учреждением или организацией, ровно так, как сегодня работает родовой сертификат… Для того чтобы эта система заработала в полной мере, требуется большая подготовительная работа, которую мы уже начали в экспериментальном порядке в целом ряде регионов. В том числе мы должны принять медико-экономические стандарты, то есть должно быть определено чётко и недвусмысленно, сколько стоит та или иная медицинская услуга, излечение от той или иной болезни. Соответственно должна быть сформулирована программа государственных гарантий, подкреплённая источниками финансирования. В конечном счёте должна быть создана конкурентная среда оказания медицинских услуг организациями всех форм собственности. Мы должны дать людям право выбора такой услуги и соответственно организации, а медицинским работникам – возможность достойной оплаты труда, соответствующей объёму и качеству оказанных услуг…» (Из стенограммы заседания Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике. 28 февраля 2008 года, Москва, Кремль)