КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА НА РАННИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ Национальный медико-хирургический центр ИМ. Н.И. Пирогова А.Л.Левчук А.Л.Левчук

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ,2004) Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ,2004) Частота –38 : в год (Савельев В.С.,2004) До 10% от общего числа пациентов хирургического профиля из них около 40% составляют раннии формы До 10% от общего числа пациентов хирургического профиля из них около 40% составляют раннии формы (Нестеренко Ю.А.,2002; Buchler M.W.,2000) (Нестеренко Ю.А.,2002; Buchler M.W.,2000)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М.И.,1999; Beger H.G.,2003) Летальность в России: 22,7 – 23,6 % (Савельев В.С.,2004)

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать оптимальный алгоритм Разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития с целью снижения летальности и частоты с целью снижения летальности и частоты гнойно-септических осложнений гнойно-септических осложнений

Ранняя стадия деструктивного панкреатита Больная, З. 66 лет Субтотальный панкреонекроз КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА Больной, М. 42 лет Мелкоочаговый панкреонекроз

Ранняя стадия деструктивного панкреатита Ферментативная фаза панкреонекроза различной распространенности, cоответствующая первым пяти суткам от начала заболевания с развитием эндотоксикоза различной степени тяжести (В.С.Савельев, 1997) Больной, К. 52 лет Больной, Ж. 39 лет Крупноочаговый панкреонекроз.

Алгоритм комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях Диагностика Диагностика – определение тяжести и прогноза – определение степени эндогенной интоксикации – интерпретация инструментальных методов исследования Оценка общего состояния пациента в динамике Оценка общего состояния пациента в динамике Сортировка Сортировка Лечебный комплекс Лечебный комплекс

Протокол лабораторной диагностики острого панкреатита в ферментативной фазе общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов общий анализ мочи общий анализ мочи группа крови, резус-фактор группа крови, резус-фактор RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ креатинин, сахар крови, билирубин связанный и несвязанный, электролиты амилаза крови, диастаза мочи, липаза крови протромбин, АЧТВ, фибриноген протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома)

Протокол инструментальной диагностики острого панкреатита в ферментативной фазе ЭКГ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка) КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Определение тяжести и прогноза заболевания

Определение степени тяжести ферментативной интоксикации ( В. С. Савельев, 1997) Степень тяжести Легкая (1-2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу Средняя (2-3 балла) соответствует крупноочаговому панкреонекрозу Тяжелая (4-5 баллов) соответствует субтотальному и тотальному панкреонекрозу Частота пульса < >120 Артериальное давление > Диурез (л/сутки) ,5-1,0

Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе ( ТФС ) легкая степень (отечный панкреатит) 4-7 – средняя степень тяжести 8-11 – тяжелая степень 12 и более – крайне тяжелая степень

Целевая интенсивная терапия Голод, дренирование желудка, Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела Обезболивание: Обезболивание: - эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная - эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час) инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час) - нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг - нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг 3 раза в сутки) 3 раза в сутки) Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания): Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания): - препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в - препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в - препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в - препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в

Целевая интенсивная терапия Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания): - контрикал не менее ед./сут. - гордокс не менее ед./сут. Профилактика гнойных осложнений: Профилактика гнойных осложнений: - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в. 3 раза в сутки в/в. - при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, - при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем. цефепим, имипенем, меропенем. Детоксикация: Детоксикация: - экстракорпоральные методы детоксикации - экстракорпоральные методы детоксикации - низкопоточная ультрадиафильтрация - низкопоточная ультрадиафильтрация - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

Хирургическая тактика максимально использовать весь арсенал специализированной интенсивной терапии для того, чтобы избежать оперативного вмешательства избежать оперативного вмешательства Главный принцип

Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

Задачи лапароскопической операции подтверждение диагноза острого панкреатита с оценкой его формы (исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии) подтверждение диагноза острого панкреатита с оценкой его формы (исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии) удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости, декомпрессия забрюшинного пространства удаление перитонеального экссудата, дренирование брюшной полости, декомпрессия забрюшинного пространства холецистостомия, при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии холецистостомия, при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии холецистэктомия с дренированием холедоха, при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом холецистэктомия с дренированием холедоха, при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом

Результаты лечения больных Проведен анализ лечения 124 пациентов в ранней стадии заболевания: 50% 97% 3% выздоровление выздоровление оперировано оперировано консервативная терапия летальность летальность 30% 70% I группа - активная хирургическая тактика с использованием традиционных методов оперативного вмешательства

Результаты лечения больных 97,1% 2,9% 92,5% 7,5% выздоровление выздоровление оперировано оперировано консервативная терапия летальность летальность 83,3% 16,7% II группа -Сочетание целевой консервативной терапии и миниинвазивных технологий

Ранняя летальность в зависимости от вида лечения Вид лечения Число больных Ранняя летальность Абс.% Традиционные операции Традиционные операции18950 Миниинвазивные операции 3937,7 Консервативное лечение 6723,0 Всего ,3

70% Результаты лечения больных Проанализированы истории болезней 124 пациентов: 30% 83,3% 16,7% консервативная терапия консервативная терапия I I группа I I I I группа оперированы оперированы 50% 3% 7,5% 2,9%

при поступлении Больной, Л. 46 лет Больной, Л. 46 лет Мелкоочаговый панкреонекроз 5 сутки после проведения целевой консервативной терапии КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

ВЫВОДЫ На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12 часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений Полноценное применение компонентов консервативного лечебного комплекса в течение первых 12 часов от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойных осложнений При деструктивном панкреатите на ранней стадии развития проведение интенсивной целевой терапии является оптимальным. При выявлении панкреатогенного ферментативного перитонита методом выбора является лечебно-диагностическая лапароскопия, которая в сочетании с консервативной терапией приводит к абортивному течению заболевания. В случае билиарного характера острого интерстициального панкреатита комплекс терапевтических мероприятий и эндоскопических методов направлен на экстренное устранение этиопатогенетического билиарного фактора При деструктивном панкреатите на ранней стадии развития проведение интенсивной целевой терапии является оптимальным. При выявлении панкреатогенного ферментативного перитонита методом выбора является лечебно-диагностическая лапароскопия, которая в сочетании с консервативной терапией приводит к абортивному течению заболевания. В случае билиарного характера острого интерстициального панкреатита комплекс терапевтических мероприятий и эндоскопических методов направлен на экстренное устранение этиопатогенетического билиарного фактора

ВЫВОДЫ Ранняя ультрасонография в динамике позволяет диагностировать распространенность очагов панкреонекроза. Ведущая роль в дифференцировке стерильного и инфицированного панкреатита принадлежит оценке прокальцитонинового теста и бактериологическому исследованию материала полученного при пункции под УЗ-контролем Ранняя ультрасонография в динамике позволяет диагностировать распространенность очагов панкреонекроза. Ведущая роль в дифференцировке стерильного и инфицированного панкреатита принадлежит оценке прокальцитонинового теста и бактериологическому исследованию материала полученного при пункции под УЗ-контролем Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей, прокальцитонинового теста, показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ,МРТ) Контроль эффективности проводимой многоцелевой терапии осуществляется ежедневной общей оценкой клинической картины, динамики изменения лабораторных показателей, прокальцитонинового теста, показателей шкалы APACHE II и Ranson в сочетании с анализом данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ,МРТ)

«Истинное и настоящее достоинство Хирурга должно полагать в знании той части хирургии, которая называется врачебною и научает во многих случаях избегать операции» (ИНОЗЕМЦЕВ Ф.И.).