Гемобластозы Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания системы крови Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания системы крови Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. При этом характерен выход лейкозных клеток в периферическую кровь (лейкемизация) и образование очагов экстрамедуллярного кроветворения. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. При этом характерен выход лейкозных клеток в периферическую кровь (лейкемизация) и образование очагов экстрамедуллярного кроветворения. Синоним лейкоза - лейкемия Синоним лейкоза - лейкемия

Этиология лейкозов Вирусная Вирусная Химическая теория Химическая теория Обменная теория Обменная теория Радиационная теория Радиационная теория Наследственная предрасположенность Наследственная предрасположенность

Патогенез Считается, что под воздействием этиологического фактора, на одном из уровней клеток родоначального кроветворения, а именно СКК или полипотентной клетки предшественницы миело- и лимфопоэза, происходят изменения (мутация), в результате чего лейкозная клетка теряет способность к дифференцировке, но сохраняет потенциальные возможности к неконтролируемому числу клеточных делений. Это приводит через определенное время к возникновению огромной массы лейкозных клеток, как правило идентичных между собой, что говорит о клоновом характере лейкозов. Считается, что под воздействием этиологического фактора, на одном из уровней клеток родоначального кроветворения, а именно СКК или полипотентной клетки предшественницы миело- и лимфопоэза, происходят изменения (мутация), в результате чего лейкозная клетка теряет способность к дифференцировке, но сохраняет потенциальные возможности к неконтролируемому числу клеточных делений. Это приводит через определенное время к возникновению огромной массы лейкозных клеток, как правило идентичных между собой, что говорит о клоновом характере лейкозов.

Острые лейкозы Злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.

Клиника острого лейкоза Клиника весьма полиморфна, но можно выделить 4 основных синдрома Клиника весьма полиморфна, но можно выделить 4 основных синдрома -гиперпластический -гиперпластический -геморрагический -геморрагический -анемический -анемический -интоксикационный -интоксикационный

Диагностика ОАК – прежде всего – изменение лейкоцитов. Может быть как снижение, так и повышение ( уровень от 0,1 до 100*10 9/л). Очень важным признаком является появление в крови незрелых бластных клеток ОАК – прежде всего – изменение лейкоцитов. Может быть как снижение, так и повышение ( уровень от 0,1 до 100*10 9/л). Очень важным признаком является появление в крови незрелых бластных клеток При этом часто изменяются и другие показатели – снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. При этом часто изменяются и другие показатели – снижение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Стернальная пункция – обязательна! В костном мозге – выраженная бластная инфильтрация (не менее 30%), что является подтверждением диагноза Стернальная пункция – обязательна! В костном мозге – выраженная бластная инфильтрация (не менее 30%), что является подтверждением диагноза

Классификация FAB-КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ FAB-КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Нелимфобластные Нелимфобластные Лимфобластные Лимфобластные Миелодиспластический синдром Миелодиспластический синдром

Лечение острого лейкоза Основные принципы: Основные принципы: -сочетание нескольких препаратов (полихимиотерапия) -сочетание нескольких препаратов (полихимиотерапия) -использование максимально больших доз химиопрепаратов -использование максимально больших доз химиопрепаратов -циклический режим лечения -циклический режим лечения -длительное лечение (до полной эрадикации лейкозной опухоли) -длительное лечение (до полной эрадикации лейкозной опухоли)

Хронические лейкозы -опухоли кроветворной ткани, основной субстрат которых составляют созревающие и зрелые клетки -опухоли кроветворной ткани, основной субстрат которых составляют созревающие и зрелые клетки Миелопролиферативные Миелопролиферативные Лимфопролиферативные Лимфопролиферативные

Хронический миелолейкоз Клеточный субстрат опухоли – преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы. Клеточный субстрат опухоли – преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы. Этиопатогенез – в 90-97% выявляются однотипные хромосомные изменения – филадельфийская хромосома (одна из хромосом 22 пары с отсутствием длинного плеча, траслоцированного на 9 хромосому). Данный дефект способствует появлению патологического клона гранулоцитов, с прогрессированием которого вытесняются клетки нормального кроветворения. Этиопатогенез – в 90-97% выявляются однотипные хромосомные изменения – филадельфийская хромосома (одна из хромосом 22 пары с отсутствием длинного плеча, траслоцированного на 9 хромосому). Данный дефект способствует появлению патологического клона гранулоцитов, с прогрессированием которого вытесняются клетки нормального кроветворения.

Лабораторно-морфологические изменения ОАК: лейкоцитоз (до 100*10 9 и более) ОАК: лейкоцитоз (до 100*10 9 и более) Сдвиг формулы до миелоцитов Сдвиг формулы до миелоцитов Увеличение количества базофилов и эозинофилов различной зрелости Увеличение количества базофилов и эозинофилов различной зрелости Может быть увеличение тромбоцитов Может быть увеличение тромбоцитов Костный мозг – преобладние миелоидного ростка, увеличение количества бластных форм. Костный мозг – преобладние миелоидного ростка, увеличение количества бластных форм.

Лечение ХМЛ Назначается сразу после установления диагноза Назначается сразу после установления диагноза Если выраженный лейкоцитоз – лейкоцитоферез Если выраженный лейкоцитоз – лейкоцитоферез Основное лечение – цитостатики в виде монотерапии. Средством выбора, включая бластный криз является гидроксиуреа, препарат, действующий преимущественно на пролиферирующие клетки. Доза 1600 мг/кг. При снижении лейкоцитов доза снижается. Основное лечение – цитостатики в виде монотерапии. Средством выбора, включая бластный криз является гидроксиуреа, препарат, действующий преимущественно на пролиферирующие клетки. Доза 1600 мг/кг. При снижении лейкоцитов доза снижается. Если нет эффекта назначают миелосан. Препарат резерва – 6-меркаптопурин. Если нет эффекта назначают миелосан. Препарат резерва – 6-меркаптопурин. В последнее время к лечению добавляют интерферон (интрон А) в комбинации с гидроксиуреа В последнее время к лечению добавляют интерферон (интрон А) в комбинации с гидроксиуреа

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) Хронический лейкоз с пролиферацией всех ростков миелопоэза, но в первую очередь – красного. Хронический лейкоз с пролиферацией всех ростков миелопоэза, но в первую очередь – красного. Источником опухолевого роста является клетка-предшественница миелопоэза, что приводит к увеличению эритроцитов, гемоглобина, массы и вязкости циркулирующей крови (в некоторых случаях повышаются лейкоциты и тромбоциты – отражая морфологическую сущность заболевания – полицитемия или панмиелоз) Источником опухолевого роста является клетка-предшественница миелопоэза, что приводит к увеличению эритроцитов, гемоглобина, массы и вязкости циркулирующей крови (в некоторых случаях повышаются лейкоциты и тромбоциты – отражая морфологическую сущность заболевания – полицитемия или панмиелоз)

Клиника -изменение цвета кожи – багрово-синюшная с преобладанием красного тона, иньецирование сосудов склер. Вишнево- красную окраску приобретает лицо, шея, верхняя часть туловища, кисти и стопы -изменение цвета кожи – багрово-синюшная с преобладанием красного тона, иньецирование сосудов склер. Вишнево- красную окраску приобретает лицо, шея, верхняя часть туловища, кисти и стопы - часто кожный зуд (усиливающийся после ванны) - часто кожный зуд (усиливающийся после ванны) -эритромелалгия – жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев или небольших участках стоп и голеней. -эритромелалгия – жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев или небольших участках стоп и голеней. -у многих больных наблюдается высокое АД -у многих больных наблюдается высокое АД -по мере прогрессирования заболевания увеличивается селезенка -по мере прогрессирования заболевания увеличивается селезенка

Картина крови Увеличиваются эритроциты, Нв, гематокрит, вязкость. СОЭ –резко замедлено. Увеличиваются эритроциты, Нв, гематокрит, вязкость. СОЭ –резко замедлено. В последующем присоединяются лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда эозинофилия, базофилия и тромбоцитоз. В последующем присоединяются лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда эозинофилия, базофилия и тромбоцитоз. В терминальной стадии – анемия, тромбоцитопения В терминальной стадии – анемия, тромбоцитопения В костном мозге - панмиелоз В костном мозге - панмиелоз

Лечение эритремии В начальной стадии могут быть эффективны кровопускания – по 500 мл через день до снижения Нв и Нт В начальной стадии могут быть эффективны кровопускания – по 500 мл через день до снижения Нв и Нт Эритроцитоферез Эритроцитоферез При неэффективности кровопусканий, сочетании эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией – показаны цитостатики – имифос 50 мг в/мышечно через день на курс мг. Могут использоваться и другие препараты При неэффективности кровопусканий, сочетании эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией – показаны цитостатики – имифос 50 мг в/мышечно через день на курс мг. Могут использоваться и другие препараты

Лимфоидные формы хронического лейкоза Хронический лимфолейкоз Хронический лимфолейкоз --лимфоцитарный --лимфоцитарный --Т-клеточный --Т-клеточный --пролимфоцитарный --пролимфоцитарный --волосатоклеточный --волосатоклеточный Парапротеинемические гемобластозы Парапротеинемические гемобластозы --миеломная болезнь --миеломная болезнь --макроглобулинемия Вальденстрема --макроглобулинемия Вальденстрема --болезнь тяжелых цепей --болезнь тяжелых цепей --солитарная плазмоцитома --солитарная плазмоцитома --острый плазмобластный лейкоз --острый плазмобластный лейкоз --лимфомы с парапротеинемией --лимфомы с парапротеинемией

Хронический лимфолейкоз Опухоль системы крови, морфологическим субстратом которой являются зрелые и созревающие лимфоциты Опухоль системы крови, морфологическим субстратом которой являются зрелые и созревающие лимфоциты 95% случаев – представлен В- лимфоцитами 95% случаев – представлен В- лимфоцитами Относительно доброкачественный лейкоз, преимущественно у больных пожилого возраста (лишь 10% моложе 40 лет) Относительно доброкачественный лейкоз, преимущественно у больных пожилого возраста (лишь 10% моложе 40 лет)

Диагностика Главный признак – абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (10 и более *10 9/л (60-90%)), является не только самым ранним, но иногда и единственным проявлением этой болезни. Главный признак – абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (10 и более *10 9/л (60-90%)), является не только самым ранним, но иногда и единственным проявлением этой болезни. Клетки Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов ) Клетки Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов ) Лимфоцитоз в костном мозге – 30% и более Лимфоцитоз в костном мозге – 30% и более

Основные направления в лечении ХЛЛ Цитостатики Цитостатики Кортикостероиды Кортикостероиды Лучевая терапия Лучевая терапия А/бактериальная терапия А/бактериальная терапия Спленэктомия Спленэктомия Лейкоферез Лейкоферез Плазмоцитоферез Плазмоцитоферез Интерферонотерапия Интерферонотерапия

Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера, генерализованная плазмоцитома) Миеломная болезнь – это бесконтрольная злокачественная пролиферация плазматических клеток, продуцирующих повышенное количество моноклонального иммуноглобулина (G,A,D,E) или белка Бенс- Джонса (свободных моноклональных легких цепей каппа или лямбда). Миеломная болезнь – это бесконтрольная злокачественная пролиферация плазматических клеток, продуцирующих повышенное количество моноклонального иммуноглобулина (G,A,D,E) или белка Бенс- Джонса (свободных моноклональных легких цепей каппа или лямбда). Болеют пожилые, раннее начало не характерно. Чаще у мужчин. Болеют пожилые, раннее начало не характерно. Чаще у мужчин.

Клиника Синдром миеломно-клеточной пролиферации. Синдром миеломно-клеточной пролиферации. Синдром поражения костей Синдром поражения костей Синдром белковой патологии Синдром белковой патологии

Диагностика МБ основана на морфологическом подтверждении опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявлении парапротеина. Диагностика МБ основана на морфологическом подтверждении опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявлении парапротеина. У 55% больных плазмоцитома вырабатывает IgG и у 20% -IgA; у 40% этих больных в моче содержится белок Бенс-Джонса. У 15-20% больных плазматические клетки синтезируют только белок Бенс-Джонса (выявляется только при электрофорезе белков мочи) У 55% больных плазмоцитома вырабатывает IgG и у 20% -IgA; у 40% этих больных в моче содержится белок Бенс-Джонса. У 15-20% больных плазматические клетки синтезируют только белок Бенс-Джонса (выявляется только при электрофорезе белков мочи) Дополнительную роль играет рентгенологический метод костных изменений Дополнительную роль играет рентгенологический метод костных изменений

Лечение миеломной болезни Полихимиотерапия (сарколизин, циклофосфан, преднизолон) Полихимиотерапия (сарколизин, циклофосфан, преднизолон) Локальная лучевая терапия (при локальной костной патологии) Локальная лучевая терапия (при локальной костной патологии) Плазмоферез (синдром повышенной вязкости) Плазмоферез (синдром повышенной вязкости) Интерферон (поддержка ремиссии) Интерферон (поддержка ремиссии) Аллогенная трансплантация костного мозга Аллогенная трансплантация костного мозга