Заболевания плевры (плевриты и плевральный выпот) Доцент В.М.Гриб

Плеврит - воспаление листков плевры, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на поверхности листков фибринозных отложений (фибринозный, «сухой» плеврит); накоплением экссудата в плевральной полости (экссудативный плеврит) Плевриты, как правило, вторичны – это реакция плевры на основное заболевание До уточнения характера жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат) правильно использовать термин плевральный выпот (ПВ)

Избыточное скопление жидкости в плевральной полости является следствием 3-х основных нарушений: взаимодействия гидростатического и онкотического давлений (транссудат); проницаемости мезотелиального слоя плевры и эндотелия капилляров (экссудат); нарушение дренажной функции лимфатической системы

Экссудативные плевриты: воспалительные (инфекционные): чаще неспецифическая бактериальная инфекция (парапневмонические, при АЛ) и ТВС; опухолевые: чаще метастазы в плевру, бронхогенный рак, лимфома и лейкемия, реже -- злокачественная мезотелиома. патологии сосудов легких (неинфекционный): ТЭЛА с инфарктом легкого. патология брюшной полости : гнойно-воспалительные процессы в органах, прилегающих или отдаленных (панкреатогенные или при поддиафрагмальном абсцессе). ДБСТ (чаще -- РА, СКВ и реже – ССД); аллергически е: постинфарктный синдром Дресслера (пневмонит, плеврит и перикардит) и лекарственная аллергия; неинфекционные гранулематозные болезни (саркоидоз); прочие болезни и состояния -- асбестоз, синдром Мейгса (ПВ и асцит на фоне рака яичников), уремия, ателектаз, разрыв пищевода, рентгеновское облучение грудной клетки, болезни перикарда.

Транссудативные ПВ: снижено Р онкотическое (из-за диспротеинемии, гипоальбуминемии): нефротический синдром, цирроз печени; повышено Р гидростатическое: ХСН различного генеза, констриктивный перикардит, обструкция верхней полой вены (вследствие опухоли средостения). Ряд заболеваний могут иметь как транссудат, так и экссудат (туберкулез, панкреатит, рак…) Ряд заболеваний могут иметь как транссудат, так и экссудат (туберкулез, панкреатит, рак…)

Клиническая картина плеврита зависит от: основного заболевания, характера воспаления плевры (количества жидкости в плевральной полости) изменения функции соседних органов. Ведущие симптомы плеврита: боль в грудной клетке или в области нижних ребер (при диафрагмальном плеврите); - обычно внезапная, резкая, усиливающаяся при глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону, уменьшающаяся лежа на больном боку. По мере увеличения объема выпота боль ослабевает и может исчезнуть. одышка; - за счет снижения объема легкого и боли (ограничение дыхательных движений). Зависит от объема выпота и скорости наполнения – от одышки при физической нагрузке до выраженной ДН в покое.

Клиническая картина сухой кашель; повышение температуры тела (выраженность зависит от причины). Осмотр: отставание пораженной части в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков Пальпация и перкуссия : ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (абсолютная тупость) над областью выпота Аускультация: резкое ослабление везикулярного дыхание над зоной выпота, шум трения плевры при фибринозном плеврите

Визуальная диагностика плевритов: Рентгенография легких – наиболее простой и точный способ подтверждения плеврального выпота. Выполняется в 2-х проекциях. Исследование в положении лежа на больном и здоровом боку позволяет выявить небольшой ПВ (~ 100 мл). Компьютерная томография –важна для оценки состояния легочной паренхимы у больных с ПВ (абсцесс легкого, пневмония, рак, мезотелиома, осумкования плевры).

УЗИ плевры – скопление жидкости не дает эхо-сигнала, в отличии от легкого и грудной стенки. Верифицирует небольшие, локальные или осумкованные ПВ; по показателям эхогенности позволяет отличить серозный ПВ от гнойного.

При достаточном обьеме торакоцентез – прост. Безопасное место – лопа- точная линия, на 1 м\р ниже зоны тупости при перкуссии. Если ПВ – ати- пичный, то точку пункции находят с помощью УЗИ. Удаляя жидкость, надо помнить то, что в полости плевры имеется (-) Р. Поэтому нельзя допустить контакт с атмосферным воздухом (развитие пневмоторакса). Безопасно одноразовое извлечение ~1,5 л.

Диагностические аспекты плевральной пункции 1-я пробирка 2-я пробирка 3-я пробирка Биохимическое исследование: рН, уровни белка, ЛДГ, холес- терина, глюкозы, амилазы Цитология: число клеток и их диференциация (эритроциты, лейкоциты, атипичные, LE, Бере- зовского-Штернберга); микробиологическое исследование (посев на среды, выделение аэро- анаэробных, чистой куль- тур, чувствительность к АБ) Исследование на БК – культураль-ный метод или ПЦР В норме в плевральной полости содержится - 20 мл прозрачной жидкости, содержащей

Экссудат - темно-желтая, янтарная, слегка мутная жидкость : Классические признаки экссудата (Р.Лайт) белок выпот/кровь >0,5 ЛДГ выпот/кровь >0,6 (лучший тест для разраничения от транссуда) ; уровень ЛДГ>200 Ед/л (>2/3 нормальной верхней границы содержания в крови); Другие, часто используемые признаки плотность >1,018; уровень белка >30 г/л; положительная проба Ривольта; содержание лейкоцитов>1,0*10 9 /л; высокий уровень холестерина >55 мг/сут (или >1,6 ммоль\л); билирубин ПВ\кровь >0,6; низкий уровень глюкозы (

Транссудат - «фильтрат крови» (по биохимическому составу приближается к ней): чистая, прозрачная, стерильная, невязкая жидкость; плотность

3 частых вида экссудатов (>80% всех экссудатов): вызванные инфекцией -- выраженный плеврит имеется у 40% больных бактериальной ВБП, у 20% с микоплазменной пневмонии и у ~70% - стафилококковой пневмонией; связанные с постпервичным ТВС легких без доказательств поражения на рентгеновском снимке легких (частая причина в странах СНГ); обусловленные опухолями (~20%).

Туберкулезный плеврит Выделяют три патогенетических варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры. В основе аллергического ТП лежит гиперсенсибилизация, которая приводит к воспалительной реакции со стороны плевры, сопровождающейся выраженной экссудацией, как правило, без образования очагов и обсеменения. При исследовании плевральной жидкости выявляется большое количество эозинофилов, что в сочетании с эозинофилией крови свидетельствует об аллергическом ее характере. Естественно, что микобактерии туберкулеза в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

Плевриты при онкологических заболеваниях Рак легкого Рак легкого Метастазы из разных источников Метастазы из разных источников Лимфомы Лимфомы Мезотелиома плевры Мезотелиома плевры

Практические рекомендации по Дифференциальному диагнозу ПВ Нередко представлятся сложным (довольно широкий круг причин, многие из которых трудно распознаются) Опорные факторы для решения данной проблемы: Оценка клинической ситуации (ХСН, цирроз печени, нефротический синдром, панкреатит, пневмония – имеют достаточно четкую клиническую картину, в рамках которой ПВ логично и очевидно вписывается) Визуальная оценка выпота: гемоторакс, хилоторакс, гной Оценка характера выпота – транссудат/экссудат Цитологический состав выпота: раковые клетки, микобактерии туберкулеза, лимфоцитоз (тбс), эозинофилия, нейтрофилез (эмпиема), LE-клетки Использование дополнительных уточняющих методов: КТ ОГК, бронхоскопия, биопсия плевры Указанное обследование не гарантирует установление диагноза, что приводит к расширению поиска и новым обследованиям

Лечебная тактика при плевритах и плевральных выпотах Общие направления: Общие направления: Извлечение жидкости для декомпрессии внутренних органов Извлечение жидкости для декомпрессии внутренних органов Устранение причины Устранение причины Антибактериальная терапия Антибактериальная терапия Обезболивающие Обезболивающие